Oftalmólogos

Curso de Entrenamiento Virtual en Cirugía de Catarata

cataratas

El entrenamiento está diseñado para lograr mejores destrezas en el OFTALMOLOGO que toma el curso de cirugía virtual. Desde manejar conceptos básicos en microcirugía como manejo del pedal del microscopio,
manejo del pedal del equipo de facoemulsificación, bimanualidad, coordinación ojo-mano-cámara anterior hasta realizar procedimientos de mayor complejidad y manejo del panel de una máquina de facoemulsificación.

Hemos diseñado dos cursos para que los OFTALMOLOGOS en entrenamiento vayan paso a paso desde manejar conceptos básicos de microcirugía hasta realizar procedimientos de mayor complejidad al final de cada curso. El equipo acompaña paso a paso al OFTALMOLOGO dándole avisos visuales y auditivos y al final de cada prueba se muestra un informe completo en donde se puede ver en que está fallando para poder mejorarlo o repetirlo. Además se tiene una persona que hace un acompañamiento permanente y retroalimenta con información importante. Las pruebas se repiten las veces que sea necesario hasta lograr dominarlas y poder seguir adelante con pruebas de mayor complejidad cada vez.

EYESI

 

Cualquier procedimiento quirúrgico oftálmico que se aprende o se entrena sería muy deseable poder hacerlo en un sistema virtual antes de hacerlo por primera vez en ojos de humano. Con el sistema de simulación quirúrgica EYESI se logra hacer procedimientos en un ambiente muy cercano a la realidad, además se pueden manejar diferentes parámetros de máquinas de facoemulsificación con lo que se puede familiarizar más con la cirugía de catarata.

 

 

Descargue el siguiente folleto en PDF para mayor información: Curso Virtual Cirugía de Cataratas

 

 

 

 

Observaciones:

 

  1. Disponibilidad de horario: 7am a 7pm.
  2. Un usuario a la vez.
  3. Máximo se agendan 3 horas seguidas.

 

 

 

Actualizaciones

La idea de hacer una sesión de “actualizaciones” para los oftalmólogos es presentar una serie de temas de actualidad. En ellos, el autor , quien se considera un experto en la materia, hace una revisión corta, completa, con un lenguaje sencillo sobre el texto propuesto. Para su mejor comprensión, puede llevar diagramas y fotos. Las actualizaciones tambien se podrán presentar en forma de monografías. Además, ellas estarán sujetas a revisión y cambios a medida que se modifiquen los conocimientos sobre la materia o se cambien las conductas médicas. Inicialmente están invitados varios miembros de la Sociedad, a escribir en esta sección pero es un foro abierto para quienes deseen contribuir al enriquecimiento de la página web. Serán los autores los responsables de los conceptos enunciados en su artículo. Sinembargo, lo escrito será sometido a revision por parte del comité editorial de la página web y se guardará el derecho para su publicación.

Avances en Cirugía de Catarata de Incisión Pequeña con Técnicas Manuales

ES LA HORA DEL SALTO

¿Realizar extracapsular normal?....¡Definitivamente no!

AVANCES EN CIRUGIA DE CATARATA DE INCISION PEQUEÑA CON TECNICAS MANUALES

Trabajo presentado en el Congreso Panamericano de Oftalmología, Cancún - México 2007


DR. LEONIDAS NAVARRETE M. M.D
MEDICO OFTALMOLOGO
CRA. 13 # 1 NORTE-35 (C-312)
TELEFONO: 7 46 33 77, 7 451519
CELULAR: 3157669210
E-MAIL: leonidas_n@yahoo.com

RESUMEN

El objetivo de este articulo es presentar la cirugía de catarata de incisión pequeña con técnicas manuales ; en especial una variación personal con nuevos instrumentos y nuevas técnicas que hacen posible su simplificación, bajos costos con pequeña incisión y sin suturas. (FACOFRACTURA-REGRESO AL FUTURO)


Los métodos utilizados fueron la revisión de la literatura y un estudio de serie de casos prospectivo durante 7 años.


Como conclusiones se pudo observar que este tipo de técnicas constituyen una alternativa segura y efectiva con todos los beneficios de cirugía de incisión pequeña sin suturas.

Palabras clave: Incisión pequeña, técnicas manuales.


ABSTRACT

The objective of this article is to present the manual small incision cataract surgery ; in special one personal variation with new instruments and new techniques that make possible simplification, low cost with small incision and no-stitch.(PHACOFRACTURE-BACK TO THE FUTURE) The methods used where the revision of literature and a prospective series study throughout 7 years. In conclusion we have that this techniques constitute an effective and safe alternative with all the benefits of small incision cataract surgery without sutures.

INTRODUCCION


Es increíble que actualmente en la mayoría de países de nuestro medio latinoamericano el 60 a 80% de las cirugías de catarata sean extracapsulares normales. Actualmente existen técnicas con las cuales le podemos y debemos ofrecer lo mejor a nuestros pacientes. Así como hace muchos años se realizó la transición de la cirugía intracapsular de catarata a la extracapsular; es el momento de que se realice la transición de la extracapsular normal a cirugías de catarata de incisión pequeña en cualquiera de sus formas: bien sea facoláser, facoemulsificación o las denominadas MSICS que corresponde al acrónimo en inglés de manual small incision cataract surgery o en español cirugía de catarata de incisión pequeña con técnica manual.


HISTORIA


Desde las descripciones originales por Keener y Fry se han realizado muchas técnicas y variaciones a las mismas. Las más reconocidas a nivel mundial son la facosección por Kansas y Mcintyre (USA), la técnica del mini-nuc por Blumenthal (Israel), la multi- facofragmentación por Gutierrez C. (España); pero definitivamente el mayor impulsor y difusor de estas técnicas a nivel de Latinoamérica con la facofractura es el Dr. Eduardo C. Alfonso del Bascom Palmer Eye Institute (USA). Otras técnicas conocidas son las de Lam, Drews, Gates, de laO-Cerna, Marín, Garduño y Sánchez. El realizar estas técnicas y compartir con varios de ellos me permitió idear y desarrollar la técnica que se describirá a continuación. Un amigo y colega la primera vez que la observó hace 8 años la bautizo como POP&CHOP.


TECNICA QUIRURGICA


Todas estas técnicas tienen en común el realizar una fragmentación o división manual del núcleo (sin la utilización de máquinas) y su extracción por una incisión pequeña. Las necesidades del paciente y las preferencias del cirujano son los principales factores que influyen en la elección del tipo de anestesia que puede ser general, retro o peribulbar, subtenoniana o tópica.

Cada día todos los procedimientos de este tipo se vuelven más facorefractivos y con estas técnicas no es la excepción; donde debemos tener en cuenta un planteamiento quirúrgico previo a la cirugía tomando como factores la queratometría preoperatoria, el tipo de catarata, el tipo de lente a implantar y la edad del paciente para decidir la vía de abordaje que puede ser realizada mediante un colgajo conjuntival por una incisión túnelizada esclerocorneal de 250 a 350 micras de profundidad por vía superior, superotemporal o temporal (fig. No. 1) de 3.5 a 6.5 mm lineales o en sonrisa invertida y en promedio entre 1.00 a 2.5 mm del limbo dependiendo del análisis de cada caso (fig.No. 2).

 

Se realizan dos paracentesis autosellantes en córnea clara (temporal-nasal o temporal – inferior) de 1.3mm para obtener puertos laterales para la manipulación de instrumentos y colocación de sustancias intraoculares.


Aunque estas técnicas se pueden completar con capsulotomía en abrelatas preferimos en lo posible completar una capsulorexis continua curvilínea amplia de aproximadamente 6.00 mm previa colocación de viscoelástico el cual en la mayoría de los casos es metilcelulosa.


Una vez terminado el tunel escleral se penetra en la cámara anterior con un cuchillete de 2.75mm avanzando lateral y anteriormente para asegurar el sellamiento del túnel y la menor inducción de astigmatismo (fig. 3). Obteniendo un túnel un 20 a 30% mayor en su porción interna que externa (fig. 2). Luego se realiza una hidrodisección e hidrodelaminación generosas asegurando la máxima movilidad del núcleo, epinúcleo y corteza.


La sub-luxación o luxación del núcleo se puede realizar de manera uni o bimanual prefiriendo actualmente para esto la cánula del viscoelástico o los ganchos tipo Bechert o Kuglen (fig. 4). Luego se coloca metilcelulosa por debajo del núcleo para rechazar el epinúcleo y las corticales posteriormente y por delante para proteger el endotelio y poder proceder con la división del núcleo (Fig. 4).


La división del núcleo se puede realizar con el núcleo dentro del saco capsular (fig.8), con el núcleo parcialmente luxado (fig. 5 y 9) o más fácil y en la mayoría de casos se puede realizar con el núcleo totalmente luxado a cámara anterior (fig. 6, 10 y 11), (la elección depende de cada caso) y esta se logra de manera bimanual introduciendo por una de las paracentesis un gancho tipo Bechert para fijar el núcleo y por la incisión principal el prechopper de Akahoshi colocándolo por debajo del ecuador del núcleo (fig. 10). Una vez se ha penetrado se abre el prechopper para dividir el núcleo repitiendo la misma maniobra para lograr la división del núcleo en los fragmentos que necesitemos, en 2, 3 o más (fig. 12). Para incisiones de 6.0 mm por lo general con dividirlo en dos fragmentos es suficiente.


La extracción de los fragmentos la realizamos mediante visco-expresión por lo general sin necesidad de introducir instrumentos dentro de la cámara anterior (fig. 13, 14 y 15). Tomando el labio escleral anterior con una pinza (0.12) y realizando una presión en el labio posterior con un asa aserrada de 3.00 mm. Los restos corticales son aspirados según lo que se disponga bien sea bimanual o unimanual por el puerto principal o por los puertos laterales. Actualmente prefiriendo este último manteniendo todos los beneficios de una cámara sellada para una aspiración con cánula de Simcoe más segura.


La colocación del lente intraocular se realiza de manera convencional y luego se aspira el viscoelástico. Si existe la necesidad se hidratan los puertos laterales. Se comprueba el sellamiento del puerto principal mediante una depresión suave en la córnea central. Luego se realiza el cierre de la conjuntiva afrontando los bordes con cauterio.


Se realizó un estudio de series de casos prospectivo durante los últimos 7 años con el objetivo de investigar la seguridad y eficacia de estas técnicas y su aplicabilidad en nuestros medios latinoamericanos tanto para la práctica diaria (donde el 78% de los lentes intraoculares colocados son rígidos) como para programas de prevención de ceguera donde la cirugía de catarata ideal debe ser de bajo costo, bajo riesgo, efectiva, reproducible y fácil de aprender.


Los resultados principales medidos fueron la agudeza visual final, cambios en la densidad celular endotelial (no en todos los casos por factores económicos), cambios astigmáticos postoperatorios y las complicaciones. Se seleccionó primero el ojo con peor agudeza visual excepto que existiera evidencia que sugiriera que la mala agudeza visual fuera debida a otras patologías.


Los estudios preoperatorios fueron los de rutina excepto ecografía y microscopia especular en algunos casos seleccionados.


La anestesia ha variado con el curso del tiempo; con los siguientes porcentajes: anestesia general (4.3%), anestesia peribulbar (66.8%), anestesia subtenoniana (4.7%) y la anestesia tópica (24.2%) con el uso de la intracameral ocasionalmente. Actualmente la gran mayoría se realizan con anestesia tópica y en casos especiales se utiliza la

anestesia general.


El seguimiento fue realizado de la siguiente manera: un día, una semana, un mes y tres meses postoperatorios. Los exámenes de seguimiento fueron los de rutina. En total se incluyeron 1592 pacientes para un total de 2348 ojos operados con una mayor población femenina (58% vs 42%) y una edad promedio de 73.8 años. Se evidenció una mayor prelación por ojos derechos (57% vs 43%) y se encontró una tasa de abandono de un 12.0%.

La agudeza visual promedio preoperatorio sin corrección fue de 20/250. La mejor agudeza visual postoperatoria con corrección fue de 20/20 en un 22.0%, de 20/30 o mas en un 59.0% y de 20/40 o más en un 81.0%.


El porcentaje de pérdida de la densidad celular central fue de un 6.0% a un 11%; lo que concuerda con múltiples estudios realizados entre ellos algunos que comparaban estos hallazgos con la facoemulsificación sin encontrar diferencias estadísticas significativas (el último de ellos aun no publicado en el Bascom Palmer Eye Institute. Comunicación verbal con el Dr. Eduardo C. Alfonso ).


Los cambios astigmáticos por queratometría fueron: para incisiones de 5.0 a 6.5 mm de 1.29 (+-) 0.83 y para incisiones de 3.5 a 4.5.mm de 0.68 (+-) 0.64 dioptrías con factores que influyeron como la profundidad, longitud del túnel y la edad del paciente.


Las complicaciones mayores fueron: endoftalmitis dos (2) de aparición tardías, hemorragia expulsiva cero (0), luxación del núcleo a cavidad vítrea cero (0), queratopatía bullosa pseudoafáquica dos (2).


Se encontraron ocasionales complicaciones operatorias las cuales fueron: fallas en la construcción del túnel, diálisis zonular, ruptura de la cápsula posterior (la mayoría en el momento de irrigación – aspiración), miosis intraoperatorias y lesiones del iris como iridodíalisis o prolapso del mismo.


Las complicaciones postoperatorias fueron realmente pocas pero se encontraron: edema de córnea transitorio, iritis y/o vitreitis transitorias, incremento de la presión intraocular, mala posición del lente y edema macular cistoide.
Los tiempos operatorios promedio son de 16.3 minutos aunque variaron desde 6.0 a 51.0 minutos.


CONCLUSIONES


Definitivamente estas técnicas y procedimientos son seguros y efectivos con todos los beneficios de cirugía de catarata de incisión pequeña sin suturas, aplicable en todo tipo de cataratas, de escaso material de instrumentación, de inmediata recuperación visual, requieren de mínimas visitas postoperatorias, de bajo costo, reproducibles, de fácil

aprendizaje y de aplicabilidad universal. Muy útiles tanto en nuestra práctica normal (seamos o no cirujanos de facoemulsifición) y en especial para programas de prevención de ceguera en nuestro medio Latinoamericano bien sea por factores económicos, sociales y/o geográficos. Es hora de ofrecerle lo mejor a todos nuestros pacientes y esto

es: realizar Cirugía de Catarata de Incisión Pequeña en cualquiera de sus formas.


Inicio del tunel escleral con minicrescent de 1.25 mm

Fig. 1


Esquema general del túnel escleral

Fig. 2


Finalización del túnel con cuchillote de 2.75mm.

Fig.3


Luxación del núcleo con el viscoelastico y/o gancho tipo Bechert.

Fig.4


División del núcleo sub-luxado con prechopper y gancho tipo Bechert.

Fig.5


División del núcleo totalmente luxado en cámara anterior

Fig.6


División en 2,3 o mas fragmentos.

Fig.7


División del núcleo en el saco capsular.

Fig.8


División del núcleo sub-luxado.

Fig.9


División del núcleo luxado totalmente en cámara anterior

Fig.10


Continuación de la división

Fig.10 a


División de catarata hipermadura

Fig.11
 
División del núcleo en 3 fragmentos

Fig.12
Extracción del núcleo mediante viscoexpresión

Fig.13
 
Continuación de la extracción

Fig.14
Final de la extracción

Fig.15
 

LEYENDAS DE FIGURAS

FIG. 1 Inicio del tunel escleral con minicrescent de 1.25 mm.

FIG. 2 Esquema general del túnel escleral.

FIG. 3 Finalización del túnel con cuchillote de 2.75mm.

FIG. 4 Luxación del núcleo con el viscoelastico y/o gancho tipo Bechert.

FIG. 5 División del núcleo sub-luxado con prechopper y gancho tipo Bechert.

FIG. 6 División del núcleo totalmente luxado en cámara anterior

FIG. 7 División en 2,3 o mas fragmentos.

FIG. 8 División del núcleo en el saco capsular.

FIG. 9 División del núcleo sub-luxado.

FIG. 10 División del núcleo luxado totalmente en cámara anterior.

FIG. 10-a Continuación de la división.

FIG. 11 División de catarata hipermadura.

FIG. 12 División del núcleo en 3 fragmentos

FIG. 13 Extracción del núcleo mediante viscoexpresión

FIG. 14 Continuación de la extracción

FIG. 15 Final de la extracción

Contraindicaciones y Casos Especiales en Cirugía Refractiva

 

Para un buen resultado de un proceso quirúrgico refractivo es indispensable la evaluación cuidadosa y concienzuda de muchos parámetros analizados por diferentes sistemas diagnósticos. Son los Exámenes Especiales en conjunto con otras medidas subjetivas del paciente los que nos permiten determinar con la experiencia del cirujano y las expectativas visuales del paciente quien es buen candidato para cirugía refractiva e incluso escoger el tipo de técnica a desarrollar.

Existen dentro del espectro de casos analizados condiciones particulares que pueden contraindicar el procedimiento debido a imposibilidad de garantizar resultados o a riesgos inherentes debido a condiciones singulares del paciente. Procederemos a mencionar estas condiciones particulares

 

1 Contraindicaciones Relativas:

En el momento del hallazgo contraindican la cirugía refractiva, pero una vez resuelta la condición o comprobado el estado de estabilidad se puede practicar el tratamiento.

- Procesos infecciosos externos en general

            Blefaritis y orzuelos

            Conjuntivitis

            Dacriocistitis

- Mujeres en estado de embarazo o lactancia

- Uso de medicamentos que afectan cicatrización, calidad lagrimal o estado inmune local

            Antimetabolítos

            Roacutan

            Cordarone

             Esteroides

 

2 Contraindicaciones que ameritan control médico estricto:

Son condiciones especiales en las cuales se debe evaluar cuidadosamente el cuadro en particular y comprobar una estabilidad médica de la condición con control de todas sus manifestaciones para evaluar una posible cirugía refractiva, en algunos casos se contraindica el procedimiento definitivamente

- Enfermedades del colágeno en general

- Enfermedades autoinmunes

- Inmunodeficiencia

- Herpes ocular zoster o simplex

- Enfermedades endocrinas

- Lupus eritematoso sistémico

- Artritis reumatoidea

 

3 Otras contraindicaciones

Condiciones especiales que ameritan el concurso de un profesional experto en el campo de la cirugía refractiva

- Historia previa de cirugía ocular

            Trasplante de cornea

            Cirugía incisional previa

            Cirugía de catarata

            Bióptica

            Cirugía LASIK previa

- Enfermedad activa

            Ojo seco

            Neovascularización corneana

            Glaucoma

Evidencia de trauma

            Astigmatismo irregular

            Leucomas en tercio anterior de cornea

 

4 Contraindicaciones absolutas

Condiciones bajo las cuales no se debe considerar en absoluto la cirugía refractiva con excimer láser debido al alto riesgo de compromiso de la estabilidad biomecánica de la cornea o debido a la imposibilidad de garantizar un resultado refractivo predecible y estable.

- Opacidad de cristalino (Catarata en cualquier estado de madurez)

- Queratocono (Sin importar el grado) 

Estas dos últimas condiciones deben ser analizadas tanto en el examen oftalmológico general como con las medidas topográficas y aberrométricas generadas por los Exámenes Especiales. En caso de comprobarse la condición el caso debe ser cancelado por el médico tratante o en su defecto por el programador respectivo y se debe informar al paciente acerca de su condición particular para ofrecer el tratamiento idóneo.

 

Andrés Rosas Apráez, MD

EXILASER S.A.

Director Científico

Evaluación del Paciente en Cirugía Refractiva

 

El abordaje del paciente candidato a Cirugía Refractiva contempla muchas variables clínicas y paraclínicas con las cuales el médico oftalmólogo debe estar familiarizado. En ocasiones es confuso ver la cantidad de información que nos pueden ofrecer los diferentes Exámenes Especiales y a esto se debe sumar los hallazgos clínicos que deben ser analizados en conjunto para obtener el “mejor calculo quirúrgico” posible para cada caso individual.

 

Es importante tener en cuenta algunas condiciones importantes en esa primera aproximación al paciente potencial para Cirugía Refractiva:

 

Edad:

El procedimiento quirúrgico refractivo debe ser ofrecido a pacientes mayores de edad con estabilidad conocida del defecto refractivo y una progresión del mismo menor a 0.50D de diferencia en las refracciones del último año.

En este importante aspecto debemos tener en cuenta que la edad media de manifestación del queratocono es 15.39 años con una desviación estándar de 3.95 años (1), lo cual nos dice que un paciente a la edad de 20 años podría no tener manifestaciones claras de la patología corneana y la indicación quirúrgica temprana podría precipitar rápidamente el desenlace ectásico.

En el caso del paciente présbita es importante explicar de forma clara y directa cual va a ser el resultado final de la cirugía refractiva sobre su visión cercana y eventualmente ofrecer alguna solución dependiendo del caso particular.

 

Corrección refractiva:

Es importante conocer el desempeño visual del paciente con su corrección actual, ¿como se siente?, ¿Que incomodidades presenta?, ¿Cual es su motivación para la decisión quirúrgica?

Siempre debemos conocer cual es la mejor visión corregida para explicar cual puede ser la expectativa visual post operatoria. En el caso de uso de lentes de contacto es importante descontinuar el uso de estos durante un tiempo prudente: 2 semanas si son blandos y 3 si son rígidos. En caso de uso prolongado es conveniente suspender la utilización de los lentes de contacto por tiempos más largos (1 a 2 meses), caso en el cual los mapas diferenciales de topografía corneana nos puede indicar en que momento la cornea ha retornado a su forma natural. 

 

Expectativas del paciente:

Este es un punto que en algunas ocasiones pasamos por alto y es de vital importancia para la satisfacción del paciente a posteriori explicar las posibilidades reales, las ventajas y las limitaciones del procedimiento refractivo.

Aquellos pacientes que dicen “no querer usar gafas nunca más” son aquellos a quienes mas debemos prestar atención, porque tal vez sus expectativas son muy altas y la cirugía tiene limitaciones en algunos casos específicos (Ambliopía, presbicia, defectos refractivos altos).      

 

Entorno visual y ambiente de trabajo:

En la evaluación del paciente como un todo es importante establecer cuales son sus necesidades visuales en el día a día. Los pacientes miopes présbitas con un trabajo prolongado en un entorno visual cercano son aquellos a quienes tal vez se debe ofrecer con mayor cautela la corrección total de su defecto refractivo y tal vez es mejor investigar de forma minuciosa la posibilidad de una monovisión o una hipocorrección planeada, al contrario el miope con trabajo de predominio en visión lejana puede agradecer la corrección aunque en visión cercana necesite la corrección presbiópica. El hipermétrope présbita en general es un paciente que agradece su corrección y en términos post operatorios se observa que este tipo de paciente mejora la visión en casi todas las distancias. Si es importante por ello planear una hipercorrección basada en la actividad visual del paciente. 

 

Condiciones Especiales

Aun cuando el paciente en estudio sea apto para cirugía refractiva existen algunas condiciones especiales que deben ser evaluadas cuidadosamente en el pre operatorio para poder anticipar un resultado inesperado.

 

-Mujeres miopes jóvenes:

Aún después de un examen normal es importante prever en este grupo de pacientes la miopía gestacional, que se puede desarrollar durante el embarazo o incluso en la lactancia. Por ello es importante anticiparse al hecho en primer lugar explicándole a la paciente esta posibilidad y en segundo lugar adelantándose a los hechos haciendo un cálculo para un resultado post operatorio ligeramente hipermetrópico, en primer lugar el paciente joven tolera muy bien la hipermetropía y en segundo lugar “protege” hasta cierto grado de la aparición de la miopía gestacional, aunque debe ser contemplado que estas pacientes pueden repetir la condición de forma más leve en los subsiguientes embarazos.      

 

-Estrabismo

Es de gran importancia evaluar el estado de alineamiento ocular pre operatoriamente debido a que el resultado refractivo post operatorio puede en ciertos casos cambiar o descompensar el alineamiento ocular del paciente dejando como resultado final la necesidad de una corrección quirúrgica muscular. En los casos de estrabismo confirmado o de historia de cirugía de músculos extra oculares, es mejor explicar claramente al paciente en el pre operatorio la posibilidad de terapia basada en ortóptica o en algunos casos la necesidad de cirugía de estrabismo.

 

-Ojo único

La posibilidad de cirugía refractiva en un ojo único se contempla bajo algunos aspectos como una contraindicación quirúrgica, no se considera el caso ideal en cirujanos cuya curva de aprendizaje esta iniciando, es recomendable que la evaluación y el tratamiento sean practicados por un cirujano experto en el campo de la refractiva.  

 1) Olivares Jiménez J. L., Guerrero Jurado J. C., Bermúdez Rodríguez F. J., et al, Keratoconus: age of onset and natural history. Optom. Vis. Sci. 1997;74: 147-151

Oftalmología Y Medicina Industrial

Pablo Emilio Vanegas Plata
Md, Msp, Oftalmólogo, OncólogoCon la Colaboración del Dr.
Néstor Oyaga
Medico Cirujano, Especialista en Medicina Industrial

Oftalmología y Medicina Industrial Pablo Emilio Vanegas Plata
Md, Msp, Oftalmólogo, Oncólogo


Antecedentes Legales

Constitución Política De Colombia
Ley 100 De 1993 Articulo 41º y Ley 361 De 1997 Articulo 5º
Decreto 692 De 1995

Vigente : Manual Único de Calificación de Invalidez
Decreto 917 del 28 de Mayo de 1999 Ministerio de Trabajo y Seguridad Social

Generalidades

Campo de Aplicación : Articulo 1º

Todos los habitantes del territorio nacional, todos los trabajadores oficial, semioficial, publico y privado

Definiciones Articulo 2º

Trabajo habitual: oficio, labor u ocupación desempeñado con capacidad laboral, entrenamiento, formación técnica o profesional, recibiendo un salario y por el cual cotiza al sistema integral de pensiones.

Capacidad laboral: conjunto de habilidades y destrezas, aptitudes y potenciales, físico, mental y social que le permiten desarrollar un trabajo habitual.

Invalidez: cualquier causa y cualquier origen, no intencional, perdida de mas del 50% capacidad laboral

Incapacidad permanente parcial: cualquier causa y cualquier origen, perdida de capacidad entre el 5 y el 50% de la capacidad laboral

Fecha de Estructuración o Declaratoria de la Capacidad Laboral Articulo 3º

Es la fecha en que se genera en la persona una incapacidad laboral

Permanente y definitive

Debe documentarse historia clínica, exámenes y ayudas diagnosticas

Puede ser anterior o en la fecha de la calificación

Requisitos Articulo 4º

1. Considerar hechos, circunstancias de modo, tiempo y lugar y diagnostico sustentado
a. Médico
b. Médico especialista en cada área
c. Médico industrial
2. Determinar la perdida de capacidad, personal idoneo, con reconocimiento oficial
3. Calificación integral de la invalidez: origen, grado, fecha y fundamentacion.
4. Dictamen final que debe contener los mecanismos que garanticen una controversia objetiva en caso de desacuerdo tanto en lo substancial como lo procedimental.

Quien?

Administradoras de riesgos profesionales
articulo 42 decreto ley 1295 de 1994

Empresas promotoras de salud (EPS) y las administradoras de régimen subsidiado (ARS)

Articulo 5 Ley 361 1997

El oftalmólogo puede ser comisionado de oficio para integrar permanente o ocasionalmente el equipo multidisciplinario o los comités pero no esta facultado por la ley para efectuar la calificación del estado de invalidez que corresponde a las juntas de calificacion de invalidez reglamentadas por ley.

   
 
CRITERIO
ARTICULO 7º A 9º
DEFINICIÓN
%
DEFICIENCIA Pérdida o anormalidad de estructura o función temporal o permanente, físico o mental
Estado patológico, perturbación del órgano
 
50
     
DISCAPACIDAD Restricción o ausencia de capacidad para realizar una actividad en forma o margen normal, producida por una deficiencia, temporal o permanente, reversible o irreversible, progresiva o reversiva.
Objetivación de la deficiencia, alteración de la persona
 
20
     
MINUSVALÍA Toda situación desventajosa consecuencia de una deficiencia o una discapacidad, que limita o impide un rol normal para otro en las mismas condiciones; diferente rendimiento y expectativas.
Representa socialización de las anteriores y alteran el entorno del individuo
 
30
     
TOTAL Si la deficiencia es cero no podrá calificar discapacidad o minusvalía
No afecta la calificación de accidente de trabajo y enfermedad profesional patología anterior, anomalía congénita o adquirida antes de la edad laboral si ha sido habilitado a menos que se agrave o aparezcan otras.
El uso de prótesis descuenta de la deficiencia global 10% si es estética, 20% si es funcional y 30% si cumple las dos
 
100
       
 

Instrucciones para interconsultores articulo10ª

1. Peritazgo de oficio y con conocimiento de uso
2. Objeto exclusivo y preciso que se le pida
3. Exclusivamente sobre el diagnóstico del paciente
4. Informar al calificador las pruebas adicionales, nunca tener en cuenta proporcionados por el paciente o la parte interesada
5. Consistencia entre anamnesis, exámenes y conclusiones médicas
6. Pronunciarse exclusivamente sobre su especialidad; DX, tto recibido o sugerido, concepto y pronóstico.

   
 

Capitulo XIII 13. Órganos de los Sentidos: 13.1 Visión,…..917 de 1999

El sistema visual se evalúa con
1. Agudeza visual
2. Campo visual
3. Motilidad ocular

Agudeza y campo con corrección, motilidad no lo especifica la ley


Tabla 13.1 equivalencia para las medidas de agudeza visual

INGLESA
METRICA
DECIMAL
20/20
5/ 5 -6/6
0.80
20/25
5/7.5-6/7.5
0.70
20/32
6/10
0.60
20/40
5/10- 6/12
0.50
20/50
6/15
0.40
20/64
5/15 -6/20
0.30
20/100
5/20-6/30
0.20
20/125
5/40-6/48
0.10
20/200
5/50-6/60
0.10
20/400
5/100-6/120
0.05
20/800
6/240
0.00
 
AV
0.8
0.70
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.05
0.0 OC
ENUCL-EADO
0.8
0
2.00
3
4
5
6
7
8
9
11
15
0.7
2
3.00
4
5
6
7
8
9
11
15
20
0.6
3
4.00
5
6
8
10
12
14
15
17
25
0.5
4
5.00
6
8
10
12
15
16
18
20
27
0.4
5
6.00
8
10
12
15
18
20
23
25
33
0.3
6
8.00
10
112
15
18
20
23
25
30
35
0.2
8
10.00
12
15
18
20
23
27
30
33
37
0.1
9
11.00
14
16
20
23
27
30
33
35
40
0.05
11
13.00
15
18
23
25
30
33
35
38
45
0.0 OC
12
15.00
17
20
25
30
33
35
38
45
50
ENUCL-EADO
15
20.00
25
27
33
35
37
40
45
50
50
 
Tabla 13. 2 Deficiencia Global por Alteraciones de la Agudeza Visual
Un Ojo Sano y Otro Enfermo Primera Fila
Bilateral Interseccion Dos Ojos
Ojo Único se Toma Como Ojo Ciego Interseccion Con Horizontal
Ojo Enucleado Interseccion con la Horizontal

 

El campo visual comprende el área que puede ser abarcada por la retina sensorial conjugada de los dos ojos

Monocularmente, comprende una visión central o agudeza visual o discriminativa o foveal de 5°, el campo central de 30° y el campo periférico que llega a los 120°.

La visión depende en su conjunto de la integridad de la vía visual

 
Estructura
neurona
vía visual
territorio
Medios ópticos
---
---
preretinal
Fotorreceptor
---
---
retina
Célula bipolar
primera
---
retina
C. Cel. Ganglionar
segunda
anterior
neural I
Axon Cel. Gan
segunda
anterior
neural II
Axón NO
segunda
anterior
neural II
Axón Quiasma
segunda
anterior
neural III
Axón tracto óptico
segunda
anterior
neural IV
Radiación Óptica
tercera
posterior
neural IV
Lóbulo occipital
cuarta
posterior
neural V
 
vía visual
 
irrigación arterial
  La integridad también tiene una estrecha relación con áreas independientes de irrigación arterial
     
 

Defectos monoculares

1. localizados
a. Defecto temporal
b. Arqueado y paracentral
c. Escotoma o depresión central
d. Aumento de mancha ciega
e. Escotoma centrocecal
f. Hemianopsia altitudinal
2. generalizados
a. Depresión o contracción periférica

Defectos monoculares
 

Defectos binoculars

A partir de la decusación del quiasma óptico podemos encontrar fallas que involucran los campos de ambos ojos

IMAGEN

 

decusación del quiasma óptico

 
ÁREA
GRADOS
TEMPORAL
85
TEMPORAL INFERIOR
85
INFERIOR
65
NASAL INFERIOR
50
NASAL
60
NASAL SUPERIOR
55
SUPERIOR
45
TEMPORAL SUPERIOR
55
TOTAL
500
area grados ojo
     
 
PER
 
CONS
 
%
 
PER
 
CONS
 
%
 
PER
 
CONS
 
%
0
 
500
 
0.00
 
170
 
 
17
 
340
 
34
10
 
 
1.00
 
180
 
 
18
 
350
 
150
35
20
 
 
2.00
 
190
 
 
19
 
360
 
36
30
 
 
3.00
 
200
 
300
 
20
 
370
 
37
40
 
 
4.00
 
210
 
 
21
 
380
 
38
50
 
450
 
5.00
 
220
 
 
22
 
390
 
39
60
 
 
6.00
 
230
 
 
23
 
400
 
100
40
70
 
 
7.00
 
240
 
 
24
 
410
 
41
80
 
 
8.00
 
250
 
250
 
25
 
420
 
42
90
 
 
9.00
 
260
 
 
26
 
430
 
43
100
 
400
 
10.00
 
270
 
 
27
 
440
 
44
110
 
 
11.00
 
280
 
 
28
 
450
 
50
45
120
 
 
12.00
 
290
 
 
29
 
460
 
46
130
 
 
13.00
 
300
 
200
 
30
 
470
 
47
140
 
 
14.00
 
310
 
 
31
 
480
 
48
150
 
350
 
15.00
 
320
 
 
32
 
490
 
49
160
 
 
16.00
 
330
 
 
33
 
500
 
0
50
  TABLA 13.4 DEFICIENCIA VISUAL POR PERDIDA DE CAMPO VISUAL DE UN OJO
     
 

Calculo campo visual

  • Suma la perdida en grados en cada eje
  • Si es campimetria central duplicar el valor( x 2, máximo 270º)
  • Convertir en porcentaje de perdida tabla 13.4 deficiencia visual por cada ojo  =

% de perdida de cada ojo

  • Formula deficiencia global:
  • % perdida ojo peor x 0.25+% perdida ojo mejor x0.75
  • Se combina con otros sin que sobrepase la pérdida global de la visión de los ojos (50%)
OD
OI
Calculo campo visual ojo derecho Calculo campo visual ojo izquierdo
(10+30+20+15+
10) X 2 =
----
170
----
17%
50%
17X0.75=12.75
50X0.25=12.50
DEFICIENCIA
GLOBAL
25.25 %
   
     
 
CRITERIOS
DEFICIENCIA GLOBAL POR DIPLOPÍA
  DEFICIENCIA GLOBAL
%
   
DIPLOPÍA EN ZONAS ALTAS 4.0
   
DIPLOPÍA INFERIOR DE CAMPO 9.0
   
DIPLOPÍA MIRADA LATERAL 7.5
   
DIPLOPÍA TODAS LAS POSICIONES NO COMPENSADA
CON OCLUSIÓN DE UN OJO
11.5
     
 
13.1.5 DEFICIENCIA GLOBAL POR OTRAS LESIONES OCULARES UNILATERALES   %
     
OFTALMOPLEJIA INTERNA TOTAL UNILATERAL   11.5
     
MIDRIASIS Y LESIONES DE IRIS UNILATERAL
  2.5
     
PTOSIS, BLEFAROESPASMO, SECLUSION
  10.0
     
DEFORMACIÓN PALPEBRAL UNILATERAL
  5.0
     
EPIFORA UNILATERAL
  5.0
     
FÍSTULA LAGRIMAL UNILATERAL
  5.0
     
GLAUCOMA BILATERAL
  5.0
     
Se suman combinados a otra deficiencia
  ---
     
No puede sobrepasar la pérdida total del ojo   15%
     
No puede sobrepasar la pérdida total de la visión   50%
     
     
  En el ejemplo anterior al paciente se le debe sumar a la deficiencia global por pérdida de CV 5% mas por glaucoma bilateral y 12% por pérdida de la visión central del ojo izquierdo para un total de 37.25% de pérdida global sin exceder el total que demarca la ley de 50% en cualquier caso. OD OI
(10+30+20+15+
10) X 2 = -
170 -
17% 50%
17X0.75=12.75 50X0.25=12.50

DEFICIENCIA
GLOBAL POR CAMPO : 25.25 %
ADICIONAR
PERDIDA DE VISIÓN CENTRAL 12%
GLAUCOMA AMBOS OJOS 5%

A+ (100-A)b/100

     
  CON LA COLABORACIÓN DE MEDICINA INDUSTRIAL POLICLÍNICA ECOPETROL BARRANCABERMEJA

CON EL PATROCINIO DE LA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA Y LA COMISIÓN DE SALUD PUBLICA DE LA SCO


BARRANQUILLA 5 JUNIO 2004 TALLER SALUD PUBLICA OCULAR

     

 

Queratoplastia Laminar Profunda

Queratoplastia_Laminar_Profunda.jpg Dr. Luis Fernando Mejia.

 
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Queratoplastia Penetrante, Que Hay de Nuevo?


Dr. Juan Carlos Abad L.

Clínica Oftalmológica de Medellín (COM)

Medellín - Colombia

Desde que Zirm hizo la primera queratoplastia penetrante (QP) hace más de un siglo y de que su uso se hubiera extendido dramáticamente con el uso de esteroides tópicos postoperatorios y razonables resultados visuales, hoy en día el péndulo esta columpiándose de nuevo hacia procedimientos alternos a la queratoplatia penetrante.

La tendencia actual es a reemplazar únicamente la parte de la cornea que se encuentra afectada por la patología, simplificando de esta manera la recuperacion del paciente y disminuyendo la carga antigénica transplantada.

QUERATOPLASTIAS LAMELARES ANTERIORES

Llendo de la superficie hacia atrás tenemos los siguientes procedimientos disponibles:

Queratectomía Superficial (“Super K”)

En casos de patología que este por encima de la capa de Bowman (pannus, degeneración de Salzmann, etc) se puede hacer una disección roma cuidadosa hasta la ópticamente regular capa de Bowman con una memoria significativa en la agudeza visual del paciente).

Queratectomía Fototerapeutica con el láser de Éxcimer (“PTK”)

En casos de irregularidades que estén por debajo de la capa de Bowman y comprometan las primeras 100 o 120 micras del estroma corneal se puede tomar partido de la ablación diferencial del láser de Éxcimer en los diferentes tejidos (epitelio, estroma, cicatrices, agentes enmascarantes) para regularizar una superficie corneal irregular siempre y cuando se dejen al menos 400 micras de espesor corneal total residual para evitar la ectasia corneal a largo plazo.


Queratoplastia Lamelar Anterior Automatizada

La queratoplatia automatizada homoplastica fue propuesta hace mas de 40 anos por J.I. Barraquer en casos de cicatrices o irregularidades corneales superficiales que comprometan el 50% anterior de la cornea, en otras palabras que permitan dejar un lecho residual de al menos 250 micras para evitar la ectasia corneal. Hay dos maneras de hacerla, la primera mediante control preciso del diámetro del disco donante y el disco receptor (tratando de que este sea un poco mas pequeño para evitar la invasión epitelial); y la segunda en dos tiempos, haciendo un colgajo de 9.0 mm y dejándolo cicatrizar y luego repitiendo el procedimiento en una cornea donante (cámara artificial o ojo completo) y usando un trepano de tope o tornillo para resecar un tejido de un diámetro algo menor tanto del donante como del receptor.

Queratoplasta Lamelar Profunda (“DALK”)

El debate sobre el uso de un transplante penetrante (con endotelio alogénico) o un transplante lamelar que preserva el endotelio del paciente no es nuevo. Ya desde hace 150 anos con Von Graefe, hace un siglo con Paufique y hace 50 anos con Malbran, Vasco Posada y Barraquer había proponentes de la ventaja de la queratoplastia lamelar vs. La penetrante. El trabajo de Arenas sobre la insuflación de aire en el estroma corneal llevo a Anwar en Arabia Saudita a evolucionar la técnica maximizando la separación de la membrana de Descemet del estroma corneal que ocurre cuando se inyecta el aire de manera que se forme una gran burbuja que protruye en la cámara anterior. Estandarizaciones y perfeccionamientos de esta técnica la han hecho mas reproducible y han permitido que la interfase entre la cornea donante y la Descemet receptora sea lo mas uniforme posible mejorando la calidad visual de los transplantes lamelares. No es una técnica fácil y requiere de una curva de aprendizaje empinada, pero a largo plazo la disminución en los episodios de rechazo endotelial y la menor necesidad del uso de esteroides justifican sobremanera su uso.


QUERATOPLASTIAS LAMELARES POSTERIORES

Transplante endotelial (“DSAEK”)

La idea de transplantar únicamente el endotelio enfermo en casos de queratopatía bulosa post-catarata o enfermedad de Fuch’s fue propuesta por Melles en 1998 usando una dispendiosa técnica manual para la disección del donante y la preparación del receptor. En un reporte de caso posterior sugirió abolir la disección del receptor y colocarle directamente la Descemet con algo de estroma posterior disecado manualmente. Mark Terry de Oregon desarrollo múltiples instrumentos para simplificar esta tecnica pero no fue sino hasta que Frank Price de Indiana hizo un gran volumen de cirugías con el concepto de Melles de remover únicamente la Descemet (DSAEK) y la posterior automatización de la obtención del endotelio donante mediante el microquerátomo (DSAEK) propuesta por Mark Gorovoy de Naples, Florida que la técnica se ha expandido como llamarada por el mundillo de los especialistas de cornea a nivel mundial. Tiene la ventaja de ser un procedimiento mas rápido (aunque no mas sencillo), de conservar la curvatura natural de la cornea, de obviar prácticamente la necesidad de suturas a largo plazo y de evitar problemas de superficie ocular tan corrientes en los transplantes penetrantes de cornea. Como si esto fuera poco, el porcentaje de rechazos parece ser menor por la menor carga antigénica que se esta introduciendo al receptor.

OTROS TIPOS DE QUERATOPLASTIA PENETRANTE

Queratoprótesis

En casos donde un transplante convencional de cornea tiene pocas probabilidades de éxito por ausencia bilateral de células limbares o por rechazos inmunológicos repetidos de la cornea, una alternativa son las queratoprótesis siendo la mas usada actualmente la de Boston tipo I, seguida de la Alphacor. La recuperación visual es mas rápida con este tipo de prótesis que con un transplante convencional de cornea. Complicaciones inherentes a esta tecnología como la extrusión y la endoftalmitis se han ido solucionando mediante modificaciones en el diseño y el uso de antibióticos profilácticos. El glaucoma puede aparecer en cualquier cirugía penetrante (convencional o no), pudiendo ser controlado en las queratoprótesis mediante válvulas de drenaje (en casos de un transplante penetrante convencional estas válvulas aumentan de manera dramática la incidencia de rechazo. Es de anotar que en este momento los transplantes heterólogos de limbo no han tenido mucha sobrevida a largo plazo, aunque avances en esta área puede hacer que se vuelvan a utilizar de una manera más generalizada.

Escleroqueratoplastia

Cuando hay estafilomas gigantes del segmento anterior se pueden hacer transplantes penetrantes grandes (hasta de 12 mm) los cuales eventualmente se rechazan pero al menos recuperan la integridad anatómica del ojo. Los transplantes lamelo penetrantes de 16 mm (escleroqueratoplastia) cumplen el mismo objetivo reemplazando una cantidad de tejido mayor en casos de adelgazamientos extensivos. Aparentemente su porcentaje de rechazo es menor que los injertos de 12 mm pero estudios a largo plazo confirmaran esta observación preliminar.

OTROS PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS

Anillos Intracorneales

Los anillos intracorneales tipo Ferrara (inserción manual, forma triangular, 5 mm de diámetro) o tipo Intacs (inserción mecanizada, forma hexagonal, 6 o 7 mm de diámetro) sirven para cambiar la forma de la cornea en casos de queratocono sin aumentar el peligro de ectasia corneal como la cirugía con el laser de éxcimer. Pueden ser usados para la corrección total de la visión en casos de miopía leve o moderada con buena agudeza visual corregida o para mejorar la asimetría corneal (coma) en casos de conos asimétricos.

Entrecruzamiento del colageno corneal

Después de notar que los pacientes diabéticos tenían una menor incidencia de queratocono (entrecruzamiento inducido por azucares) y que el queratocono dejaba de progresar después de los cuarenta años (entrecruzamiento inducido por luz UV), Theo Seiler de Suiza experimento con diversos compuestos hasta que desarrollo el entrecruzamiento del colágeno corneal inducido por una combinación de riboflavina (B2) y luz UVA en 1998. Este procedimiento detiene o estabiliza la progresión del cono. En algunos casos regulariza la superficie corneal y disminuye levemente la curvatura de la córnea.

 

queratectomia superficial
Figura 1A.  Diagrama que ilustra la tecnica quirurgica de la queratectomia superficial.
queratectomía superficial distrofia de la membrana basal
Figura 1B.  Foto intraoperatoria de un paciente con distrofia de la membrana basal anterior de la córnea mientras era sometido a una queratectomía superficial.
Topografía corneal decentramiento miopía
Figura 2A.  Topografía corneal que muestra decentramiento significativo de una PRK para miopía.
queratectomía foto terapéutica transepitelial
Figura 2B.  Foto intraoperatoria de una queratectomía foto terapéutica transepitelial
Topografía corneal post operatoria
Figura 2C.  Topografía corneal post operatoria del paciente descrito donde se observa un recentramiento de la zona óptica.
queloide corneal resección de un pterigión
Figura 3A.  Paciente con queloide corneal después de una resección de un pterigión.  La cicatriz penetraba un tercio del espesor corneal.
corte lamelar con el microquerátomo
Figura 3B.  Foto del paciente después de una corte lamelar con el microquerátomo seguida tres meses después de una queratoplastia lamelar con trepano de succión.
regularización de la superficie corneal y disminución de la opacidad
Figura 3C.  Resultado final con regularización de la superficie corneal y disminución de la opacidad.
Queratoplastia lamelar profunda
Figura 4.  Queratoplastia lamelar profunda con inyección de aire en un paciente con queratocono y cicatrización corneal profunda.  La interfase se nota únicamente por una fibra depositada en ella.
Transplante endotelial
Figura 5.  Transplante endotelial (DSAEK) una semana después de la cirugía.
  Escleroqueratoplastia de 16 mm en un paciente con estafiloma gigante de la cornea Queratoprótesis Boston tipo I
  Figura 7.  Escleroqueratoplastia de 16 mm en un paciente con estafiloma gigante de la cornea.  La disección corneal es lamelar hasta los 10 mm y luego se convierte en penetrante.  Note las suturas de Vicryl fijando la esclera donante a la receptora a 3-4 mm del limbo superior. Figura 6.  Queratoprótesis Boston tipo I dos años después en un paciente con quemadura química bilateral.
  Anillo intracorneal inferotemporal en un paciente con queratocono Mapa de distorsiones ópticas corneal
  Figura 8A. Anillo intracorneal inferotemporal en un paciente con queratocono.  La agudeza visual sin corrección mejoro de 20/400 a 20/40.  El ojo contralateral había tenido un injerto penetrante fallido de córnea.  Figura 8B.  Mapa de distorsiones ópticas corneal antes y después de la inserción del anillo corneal que muestra una disminución marcada del coma.

Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida y Patologías Oculares Asociadas

 Autores
Dr. Oscar Correa Jaramillo
Médico Oftalmólogo Hospital Simón Bolívar
Dr. Felipe Betancourt López
Residente Oftalmología Universidad El Bosque

Asesores
Dra. Elena Oudovitchenko
Médica Oftalmóloga Retinóloga Hospital Simón Bolívar
Dr. Sergio Quintero Pacheco
Médico Oftalmólogo Hospital Simón Bolívar
Dra. Viviam Cañón
Médica Infectóloga Hospital Simón Bolívar
Dra. María Isabel Medina
Médica Neuróloga Hospital Simón Bolívar
Dr. Santiago Posada
Médico Oftalmólogo

SANTAFE DE BOGOTÁ, 2007

INTRODUCCION

El virus de Inmunodeficiencia Humana y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, componen una epidemia emergida en el último cuarto del siglo veinte.

Se considera como una enfermedad potencialmente letal, severa y multisistémica con una propensión especial para las infecciones oportunistas y para las neoplasias.

De acuerdo con las estimativas más recientes del Ministerio de Protección Social de Colombia, en el año 2004 la prevalencia de infección con VIH en la población adulta entre los 15 y 49 años de edad estaría en un 0,7% (0,6 a 0,7), y para el 2015 estaría alrededor del 1,5%. El número de personas que actualmente viven con la infección estaría entre 200,000 y 220,000 entre los pacientes sin diagnosticar y los pacientes diagnosticados respectivamente, de los cuales unos 4.000 corresponderían a personas menores de los 15 años.

A finales de diciembre de 2005, se había informado sobre alrededor de 47.000 casos de infección diagnosticada, de los cuales el 81% corresponde a hombres y el 19% a mujeres. En los casos para los cuales se reportó el mecanismo de transmisión, el 50.9% se deriva de contactos heterosexuales, 28,3% de contacto homosexual y 16.8% de contacto bisexual; para un 96% de transmisión sexual.

El creciente número de infecciones en mujeres en edad fértil ha significado un progresivo aumento en los casos de SIDA pediátrico, se observa un aumento en la prevalencia del VIH en mujeres embarazadas, de 0,06% en 1991 a 0,4% en 1999, y 0,6% en el 2003. Al final de 2004 se estimaba que en Colombia había entre 4.000 y 8.000 niños infectados con el VIH.

En Colombia desde 1983 hasta el 31 de diciembre de 2005 los casos de infección por VIH/SIDA ascienden a 46.815 según fuente SIVIGILA. Por medio de fichas de notificación recopiladas por el Instituto Nacional de Salud, se tiene información de 28.060 personas infectadas y 10.283 personas con SIDA.

La infección ocular se puede encontrar hasta en el 70 por ciento de los pacientes con SIDA, siendo la manifestación más común la vasculopatía retinal no infecciosa.

En el caso de patologías oculares no se tienen reportes exactos, sin embargo se sabe que se consideran manifestaciones clínicas dentro de la categoría C (pacientes que tienen la infección por VIH, y que han presentado alguna manifestación de la infección), debido a sus características clínicas.

Se considera como valor predictivo de incidencia de patologías oculares el recuento de linfocitos CD4+ en pacientes VIH positivos. Un recuento de CD4+ menor a 500 células/mm3 está asociado con sarcoma de Kaposi, linfoma, tuberculosis y sífilis.

Los recuentos inferiores a 250 células/mm3 se asocia con Pneumocystis y toxoplasmosis y si son menores a 100 células/mm3 se asocia con microvasculopatía retinal y conjuntival, retinitis por Citomegalovirus, retinitis por Herpes Simple y Varicela Zoster, Criptococosis, Microsporidiosis, infección por Mycobacterium, encefalopatía por VIH y Leucoencefalopatía Progresiva Multifocal.

En un estudio se encontró que el principal hallazgo fue manchas blanco algodonosos y hemorragia retinal, en un porcentaje de 32.8% de los pacientes con SIDA (coherente con la incidencia en los pacientes de nuestra Institución, el Hospital Simón Bolívar ESE III Nivel, Bogotá) y la retinitis por Citomegalovirus fue la infección oportunista más frecuente ocurriendo en un 15-40%. Casi un 70% de los pacientes con SIDA presentan compromiso ocular y la mayoría son vasculopatías retinales no infecciosas.

Podríamos recopilar un poco más detallado el diagnóstico clínico partiendo de diferentes sistemas oculares, así:

  ANEXOS OCULARES


Manifestaciones por Herpes Zoster

Se considera como una dermatitis dolorosa de tipo vesiculo bulosa, la cual se genera a partir de alguna reactivación de un evento primario anterior. Los síntomas son dolor sobre el dermatoma involucrado, principalmente sobre la primera división de la primera rama del trigémino, el cual puede durar varios días hasta la aparición de una dermatitis en forma de rash. Cuando la rama oftálmica se ve involucrada con o sin compromiso ocular se considera herpes zoster oftálmico. Se observa en un 5-15% de los pacientes con infección. En un 33% de los casos se ha relacionado con parálisis de los pares craneales. Puede tener manifestaciones como queratitis, vasculitis, uveitis, papilitis isquémica, neuritis óptica isquémica y vasculitis orbitaria. Pueden presentarse otras complicaciones como retinitis o encefalitis. Las alteraciones cutáneas pueden llevar a madarosis, triquiasis y entropión cicatrizal, además de estenosis del punto lagrimal o canalicular.

Las lesiones agudas se presentan luego de 3 semanas del rash cutáneo la cual se distribuye en una o más de las ramas del trigémino como manifestación temprana, asociado con fiebre, malestar general y cefalea. Las ampollas se presentan al sexto día. El compromiso del nervio nasociliar se asocia con el compromiso ocular.


Cambios tisulares agudos:• Párpados: Ptosis, edema y necrosis hemorrágica
• Queratitis disciforme: Aparece luego de 3 semanas del inicio de los síntomas y puede causar pérdida visual severa. Esta manifestación cede a la administración de esteroides tópicos.
• Edema corneal: Aparece luego de 3 semanas. Responde a esteroides.
• Escleroqueratitis: Aparece luego de 3 semanas. Responde a los esteroides.
• Queratitis Neuropática: Puede ocurrir luego de 5 días con ulceración
• Uveitis: Se puede presentar a los 5 días del inicio de la sintomatología. Responde a los esteroides
• Glaucoma: sensible a los esteroides y puede necesitar terapia antiglaucomatosa.
• Retinitis
• Complicaciones Neurológicas:
• Neuritis óptica: Es rara. Puede causar pérdida visual severa. Vasculitis.
• Encefalitis: rara.
• Hemiplejía: Relacionada con la vasculitis, rara.
• Parálisis de músculos extraoculares: Usualmente ipsilateral.
• Neuralgia aguda
• Neuralgia postherpética: Inicia luego del rash y se empeora con el tiempo, puede ser periférica o central
  Signo de Hutchinson Lesiones vesiculo bulosas cicatrízales Celulitis Preseptal
 
Signo de Hutchinson
Lesiones vesiculo bulosas cicatrízales
Celulitis Preseptal
     
  Sarcoma de Kaposi

Es un tumor mesenquimal vascularizado no doloroso que afecta principalmente las mucosas y la piel, y es causado por el virus herpes tipo 8. Ocurre en un 25 % de los pacientes infectados por HIV. Comúnmente se observa sobre los párpados o la conjuntiva y puede producir triquiasis o entropión cicatrizal como complicación. Se presenta como una pápula no dolorosa de color violáceo-café que puede comprometer la órbita asociado a edema palpebral y quemosis. En la conjuntiva se observa como una lesión vascularizada subconjuntival azul rojiza principalmente en el fórnix inferior como una lesión nodular o difusa. Se puede confundir con un chalazión o una hemorragia subconjuntival.

  Lesión violácea nódulo - papular asociado a edema Lesión Vascularizada Difusa en fórnix superior
 
Lesión violácea nódulo - papular asociado a edema
Lesión Vascularizada Difusa en fórnix superior
     
  Lesión vascularizada difusa en fórnix inferior Lesión vascular en borde libre párpado superior
 
Lesión vascularizada difusa en fórnix inferior
Lesión vascular en borde libre párpado superior
     
  Molusco Contagioso

Es una de las manifestaciones más comunes en los anexos oculares. Es una dermatitis contagiosa producida por un poxvirus ADN y afecta principalmente mucosas y la piel. Es una lesión pequeña umbilicada perlada no dolorosa que puede ser esparcida por las lágrimas produciendo una queratoconjuntivitis tóxica. Los párpados se comprometen en un 5%. Puede verse como conjuntivitis folicular crónica asociado a queratitis epitelial punteada o pannus.

  Molusco Contagioso Molusco Contagioso
     
  Microvasculopatía conjuntival

Es una patología que ocurre entre un 70 a 80% de los pacientes infectados. Lo que se puede observar es dilatación vascular, fragmentación vascular aislada, irregularidad segmentaria del calibre vascular, flujo retardado, formación de microaneurismas y la apariencia de vasos en forma de coma. Estas manifestaciones son más apreciables en la conjuntiva perilimbar inferior. Puede ocurrir por isquemia focal, depósito de complejos inmunes en el endotelio vascular y aumento de la agregación eritrocitaria.

  Linfoma de Burkitt

Es una neoplasia de células madre causada por el virus del Epstein Barr. Se debe sospechar ante la presencia de una masa palpebral no dolorosa, asociada en algunos casos a ptosis palpebral y compromiso del IV par. Puede asociarse con linfedema.

Carcinoma Escamocelular conjuntival


Es un tumor raro, de crecimiento lento, que en condiciones normales se encuentra en pacientes hombres mayores de 70 años. Sin embargo desde la aparición de la epidemia de VIH – SIDA, la incidencia de esta enfermedad ha aumentado en forma rápida, afectando a personas jóvenes entre los 35 años de edad y usualmente afectando a las mujeres.

Asociado a la infección, este tipo de carcinoma se presenta en forma más agresiva con una historia de presentación y manifestación de hasta 3 meses.

Estas manifestaciones se presentan principalmente en relación con tres factores de riesgo que son la infección concomitante con VIH, la presencia de infección por virus del papiloma humano, y radiación solar en región conjuntival.

A pesar de los tratamientos dados a este tipo de pacientes, hay una alta tasa de recurrencia de hasta el 43 % con pobres resultados cosméticos.
Lesiones de bordes irregulares que tiñen sobre la córnea
 
Lesiones de bordes irregulares que tiñen sobre la córnea
  Lesión conjuntival de bordes irregulares, nacarado, quístico, que invade la córnea
 
Lesión conjuntival de bordes irregulares, nacarado, quístico, que invade la córnea
     
  ESTRUCTURAS OCULARES


Dentro de las manifestaciones clínicas en el segmento anterior se presentan síntomas frecuentes como dolor, fotofobia, irritación, visión borrosa y disminución de la visión.


Queratitis infecciosa

Producido principalmente por el virus herpes simple o por la varicela zoster, la cual está asociada con el herpes zoster con la presencia o no de compromiso cutáneo. También se puede observar infecciones por hongos, principalmente las especies de cándida. También se han hallado casos de infecciones por microsporidium.

  Ulcera Dendriforme x VHS Lesiones dendriformes
 
Ulcera Dendriforme x VHS
Lesiones dendriformes
   
  Virus de Varicela Zoster

La infección humana primaria es la varicela y ocurre por contacto directo de partículas en el aire provenientes de secreciones respiratorias y lesiones dérmicas. Es muy contagiosa en este tipo de pacientes. La queratitis por la varicela zoster ocurre en menos del 5% de los pacientes con HIV. Las complicaciones incluyen infiltrados subepiteliales, queratitis estromal y disciforme, uveitis y crisis glaucomatociclíticas pudiendo dejar leucomas cicatrízales. Se presenta disminución de la sensibilidad corneana y puede tener aumento de la presión intraocular.

  Queratitis por Herpes Simple

Es un virus tipo ADN que afecta bastante a la población en general y se disemina por contacto directo con secreciones infectadas de portadores. Son más frecuentes las infecciones por el tipo 1. El virus se puede difundir por el sitio epitelial de la infección hacia el nervio sensorial más cercano hasta su axón donde puede permanecer inactivo por mucho tiempo. Más del 65% de los pacientes con herpes simple puede desarrollar queratitis

y ésta se aumenta en los pacientes seropositivos. Se puede observar queratitis estromal y uveitis en menos del 10% además de blefaroconjuntivitis. Otras complicaciones incluyen queratitis epitelial geográfica o dendrítica y queratitis estromal no necrotizante. La respuesta inflamatoria conjuntival casi siempre es folicular y se asocia con linfadenopatías preauriculares. Son muy características las lesiones vesiculares sobre la piel del párpado o el margen palpebral.


Queratitis Supurativa

Es una causa importante de ceguera monocular alrededor del mundo, principalmente en países subdesarrollados ubicados en latitudes tropicales. Dentro de estas se encuentran las queratitis micóticas que se observan como una reacción ocular severa, pliegues en la membrana de Descemet, márgenes en forma de hifa, lesiones elevadas y firmes, hipopion, placa endotelial, además una úlcera seca, crenada y levantada, con bordes especulados o pseudo hifas, con lesiones satélite, hipopion recurrente o endoftalmitis en cámara posterior con edema progresivo de la cámara anterior y que fallan al tratamiento antibiótico (estas características se ven en lesiones por hongos filamentosos). Los cambios por hongos esporulados como la Cándida se comportan similares a la queratitis bacteriana. En relación a la queratitis micótica el agente causal más representativo es la especie cándida (hongo de tipo no filamentoso, esporulado). Otros patógenos involucrados son las especies de Fusarium y Aspergillus (filamentosos), aunque más relacionados con traumas producidos por elementos vegetales. Su frecuencia en Estados Unidos es alta (81.2%) y no hay información de la prevalencia en nuestro medio.
Lesiones irregulares que tiñen sobre la superficie corneal
 
Lesiones irregulares que tiñen sobre la superficie corneal
  Lesiones epiteliales múltiples irregulares no confluyentes
 
Lesiones epiteliales múltiples irregulares no confluyentes
  Lesión Vesicular
 
Lesión Vesicular
   
  Pueden encontrarse uveitis asociada, endoftalmitis y retinitis las cuales pueden llevar a abscesos vítreos, hemorragias retinales con o sin manchas de Roth y en casos severos se puede observar desprendimientos de retina. Se asocian lesiones focales pequeñas alrededor de la lesión primaria, además de inyección conjuntival e hipopion.

  Lesiones dendriformes Queratitis por Aspergillus
 
Lesiones dendriformes
Queratitis por Aspergillus
 
Microsporidia: Es un infección oportunista parasitaria no frecuente. Puede producir daño corneal o conjuntival. Lo más relevante es una queratoconjuntivitis superficial.


Queratoconjuntivitis Sicca

Está relacionado directamente con daño o inflamación de la glándula lagrimal principal o accesoria, produciendo ojo seco y consecutivamente alteración en la superficie ocular. Se produce en un 10 a 20% de los pacientes. En su forma crónica puede llevar a simblefaron, úlceras corneales y hasta perforación corneal.

  ESTRUCTURAS INTRAOCULARES


Cuando se presentan este tipo de manifestaciones se pueden presentar síntomas como miodesopsias, fotopsias, alteraciones en el campo visual y pérdida súbita de la visión o visión borrosa. Además se puede presentar defectos pupilares aferentes que sugieren compromiso retinal o del nervio óptico.

Uveitis

Son uveitis leves y generalmente se asocian con retinitis por citomegalovirus o varicela zoster. Cuando son severas se debe sospechar una infección por  tuberculosis, toxoplasmosis, sífilis o retinitis bacteriana o micótica. También se pueden producir como consecuencia de algunos medicamentos como el cidofovir o la rifabutina.

 
Precipitados Queráticos
Sinequias Posteriores
 
Precipitados Queráticos
Sinequias Posteriores
Pupila discórica
 

Retinopatía por VIH

Es la patología más frecuente en pacientes con infección por VIH y ocurre entre un 50 a 70% de los pacientes VIH positivos y se manifiesta como síndrome de manchas blanco algodonosas.

Es una microvasculopatía retinal y en su forma más característica se observan como opacidades retinales blancas irregulares con bordes difusos como resultado de éstasis del flujo axoplásmico en la capa de fibras nerviosas de la retina, al parecer por aumento en la viscosidad plasmática, el depósito de complejos inmunes y por efectos citopáticos directos del virus sobre el endotelio vascular retinal (estos hallazgos son frecuentes verlos en la retinopatía diabética, hipertensiva, anemia y en el lupus eritematoso sistémico). La característica principal son las hemorragias intrarretinianas.

  Manchas Blanco Algodonosas Hemorragia Retiniana
 
Manchas Blanco Algodonosas
Hemorragia Retiniana
 

Retinocoroiditis relacionada con VIH

La familia del virus herpes está estrechamente relacionada con la retinitis o coroiditis y es debido a que son parásitos intracelulares obligados que dañan estas estructuras de manera invasiva directa o por la habilidad de alterar el sistema inmune del huésped. El citomegalovirus es la principal causa de la retinitis necrotizante. También el herpes simple y la varicela zoster pueden llevar a producir necrosis retinal aguda. Sin embargo deben además destacarse otras patologías infecciosas bacterianas como son el Treponema Pallidum en la sífilis y el Mycobacterium Tuberculosis en la tuberculosis. Dentro de las causas micóticas están pseudallescheira boydii, cryptococcus neoformans, histoplasma capsulatum, así como la cándida, sporothrix y las especies de aspergillus. Dentro de los parásitos están el Toxoplasma Gondii y el Pneumocystis Jiroveci.


Retinitis por Citomegalovirus

Es la causa más común de infecciones intraoculares en pacientes con SIDA. Su principal fuente de contacto es a través de las transfusiones sanguíneas y el contacto sexual en adolescentes y adultos. En niños la principal fuente de infección es por vía del canal del parto. Se observa principalmente en aquellos individuos con recuentos de células CD4+ menor a 50-100 células/mm3. La prevalencia seropositiva es cerca del 50% en adultos y del 95-100% en pacientes con SIDA y homosexuales. La retinitis por citomegalovirus ocurre en un 40% de los pacientes con la infección por VIH avanzada. Se observa como un “revuelto de salsa de tomate con queso” o “torta de pizza” con áreas de hemorragias extensas en una retina pálida, necrótica. La apariencia clásica se ve como grandes hemorragias con exudados blancos irregulares y el subsecuente envainamiento de los vasos retinales.  Como complicaciones están la papilitis (5%) que puede comprometer de manera grave la visión. También puede llevar a edema macular cistoide, oclusión arterial o venosa, desprendimiento regmatógeno o ceguera. También se ha descrito generación de cataratas y membranas epirretinales. La lesión puede ser única o múltiple y se caracteriza por ser una lesión irregular, blanquecina, con bordes granulares irregulares con edema y necrosis perilesional, hemorragias intrarretinianas que pueden estar presentes desde el inicio; y dichas lesiones puede coalescer.

  Lesión irregular granulomatosa hemorrágica que compromete la arcada vascular temporal inferior Edema de papila congestiva, con hemorragias peripapilares. El nervio óptico se ve borrado completamente
 
Lesión irregular granulomatosa hemorrágica que compromete la arcada vascular temporal inferior
Edema de papila congestiva, con hemorragias peripapilares. El nervio óptico se ve borrado completamente
 
 
  Lesión irregular blanquecina periférica asociado a necrosis perilesional y múltiples hemorragias difusas Lesión blanquecina granulomatosa que se extiende por la arcada vascular temporal inferior, hemorrágica y necrosis perilesional
  Lesión irregular blanquecina periférica asociado a necrosis perilesional y múltiples hemorragias difusas Lesión blanquecina granulomatosa que se extiende por la arcada vascular temporal inferior, hemorrágica y necrosis perilesional
   
 

Panuveitis de Recuperación Inmune (IRU)

Es un síndrome nuevo dado por una reacción inmune a los antígenos del citomegalovirus en el ojo, producido por aumento de la función inmune que causa vitreitis con o sin edema macular cistoideo, membrana epirretinal o neovascularización retinal. El uso de Cidofovir sistémico o intravitreo puede ser en muchos pacientes un factor coadyuvante. 

 

Papiledema congestivo asociado a hemorragias peripapilares
   
Papiledema congestivo asociado a hemorragias peripapilares. No se observa el nervio.
   
  Necrosis Retinal Aguda (ARN): Es una retinitis necrotizante fulminante donde se produce una oclusión vascular principalmente producida por infecciones de herpes simple o varicela zoster y en menor proporción por citomegalovirus. Su severidad depende de la inmunosupresión del huésped. Su incidencia es del 4-17%. Es complicada por uveitis, vasculitis retinal y coroidea, vitreitis y papilitis. También pueden estar presentes epiescleritis, escleritis y neuropatía óptica. Durante la fase inicial, la retinitis puede desencadenar un desprendimiento de retina exudativo. Se observa como lesiones amarillas necróticas, pequeñas en la periferia las cuales confluyen rápidamente en un área blanca que compromete toda la periferia retinal y luego progresa hacia el polo posterior.

  Retinitis necrotizante, zona extensa avascular con múltiples hemorragias Extensas zonas avasculares
 
Retinitis necrotizante, zona extensa avascular con múltiples hemorragias
Extensas zonas avasculares
 
Necrosis Retinal externa progresiva (PORN)

Es una retinitis necrotizante  fulminante rápidamente progresiva en pacientes con VIH avanzado y que se asocia con infecciones por varicela zoster. Su incidencia es menor que el ARN. Puede presentar retinitis macular, neuropatía óptica, hemorragia vítrea aguda y desprendimiento de retina hasta en un 70% de los ojos involucrados. Un 66-67% de los pacientes terminan en ceguera en 4-6 semanas a pesar de la agresividad del tratamiento. Las lesiones son multifocales, profundas, opacas y parchadas, que se inician en el polo posterior y se extienden hacia la periferia hasta comprometer toda la retina. Los pacientes usualmente presentan lesiones periféricas solitarias punteadas que coalescen anteriormente con o sin compromiso del polo posterior, el cual ocurre por diseminación de las lesiones periféricas, llevando a pérdida súbita de la visión, además que da el aspecto de mancha cereza a la fundoscopia.

  Lesiones blanquecinas puntiformes donde algunas confluyen Aspecto de mancha rojo cereza. Se observa extensa zona isquémica.
 
Lesiones blanquecinas puntiformes donde algunas confluyen
Aspecto de mancha rojo cereza. Se observa extensa zona isquémica.
 
 
  Zona isquémica con hemorrágicas difusas Pseudo Mancha Rojo Cereza
 
Zona isquémica con hemorrágicas difusas
“Pseudo Mancha Rojo Cereza”
 
Sífilis

Es la consecuencia de la proliferación y la subsecuente infiltración del Treponema Pallidum dentro de las estructuras oculares. Se ha observado infiltración de células polimorfonucleares y mononucleares que comprometen la córnea, iris, retina y coroides. Su incidencia es del 5%. Se puede asociar a catarata y glaucoma, además corioretinitis placoide posterior, neuroretinitis, vitreitis, corioretinopatía pigmentaria, coroiditis, papilitis, membranas neovasculares coroideas y vasculitis retinal. La mayoría de los hallazgos oculares ocurren en los estadios 2 y 3.


Primario: Chancro palpebral o conjuntival.

Secundario o terciario: Uveitis, neuritis óptica, corioretinitis activa, retinitis, vasculitis retinal, conjuntivitis, escleritis, epiescleretis, dacriocistitis y queratitis intersticial. Hallazgos iridianos: Iris rosado donde se ven puntos rojos, vasos engordados; iris papular en donde los puntos rojos se agrandan y semejan pápulas e iris nodular  en donde el área de las lesiones forman unos nódulos grandes amarillo – rojizos.

Terciaria: Endarteritis obliterativa, además atrofia óptica, vieja corioretinitis, uveitis crónica y pupila de Argyll-Robertson.

  Corioretinitis placoide posterior Vasculitis retinal
  Corioretinitis placoide posterior Vasculitis retinal
 
 
  Tuberculosis

Representa una causa importante de uveitis granulomatosa en VIH positivos. Se puede observar conjuntivitis, síndrome oculoglandular, queratitis intersticial, queratitis flictenular, uveitis anterior (más común), endoftalmitis, escleritis, corioretinitis, coroiditis diseminada de tipo granular (granuloma coroideos), neovascularización coroidea y atrofia óptica. Se cree que el granuloma coroideo se disemina por vía hematógena.
Atrofia óptica
   
Atrofia óptica
   
  Granuloma Coroiditis diseminada
 
Granuloma
Coroiditis diseminada
 
Coroiditis por Pneumocystis Jiroveci
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Incidencia en menos del 1%. Se puede presentar vitreitis mínima. El examen muestra lesiones coroideas profundas redondas multifocales cremosas amarillentas en el polo posterior que miden entre 0.5 y 2 diámetros de disco, asociadas a vitreitis mínima sin cambios vasculares retinales.

  Lesiones coroideas cremosas asociado a papilitis congestiva Múltiples lesiones profundas coroideas blanco cremosas
  Lesiones coroideas cremosas asociado a papilitis congestiva. Múltiples lesiones profundas coroideas blanco cremosas
 
Retinocoroiditis por Toxoplasmosis

Las manifestaciones oculares normalmente siguen la enfermedad sistémica. Está producido por el Toxoplasma Gondii y se transmite ya sea por inhalación o ingestión de los oocitos. Es la causa más frecuente de retinocoroiditis, cercano al 30-50% de las uveitis posteriores. Las manifestaciones oculares corresponden a una retinocoroiditis particularmente en el polo posterior y más sobre la región macular. La típica lesión es una retinitis focal necrotizante con un infiltrado blanco y edema retinal perilesional. Se asocia frecuentemente a uveitis del segmento anterior con precipitados queráticos, celularidad  y proteínas en la cámara anterior. Las áreas de retinitis pueden ser únicas o múltiples, pequeñas o grandes y frecuentemente cercanas a cicatrices coriorretinales inactivas y se acompaña comúnmente a reacciones celulares vítreas, detritus vítreos, edema de papila, neuroretinitis, uveitis granulomatosa leve, vasculitis localizada, oclusión venosa o arterial en el área de la inflamación.

  Cicatriz coriorretinal inactiva Lesión granulomatosa coriorretinal de bordes regulares activa
 
Cicatriz coriorretinal inactiva
Lesión granulomatosa coriorretinal de bordes regulares activa
 
 
  Corioretinitis por Histoplasmosis

El Histoplasma Capsulatum es un hongo dimórfico con micelios, pequeño y gram positivo, endémico en Centro América, Asia, Australia, Turquía, Israel y en el centro y este de los Estados Unidos. Se inocula en el organismo por vía respiratoria por inhalación de las esporas. Tiene diseminación hematógena y tiene un curso fulminante por la coagulación intravascular diseminada que produce. Dentro de las complicaciones oculares están la retinitis, coroiditis, neuritis óptica, uveitis y neovascularización coroidea.
Uveitis donde se observan precipitados queráticos
    Uveitis donde se observan precipitados queráticos
 
Corioretinitis por Histoplasmosis

El Histoplasma Capsulatum es un hongo dimórfico con micelios, pequeño y gram positivo, endémico en Centro América, Asia, Australia, Turquía, Israel y en el centro y este de los Estados Unidos. Se inocula en el organismo por vía respiratoria por inhalación de las esporas. Tiene diseminación hematógena y tiene un curso fulminante por la coagulación intravascular diseminada que produce. Dentro de las complicaciones oculares están la retinitis, coroiditis, neuritis óptica, uveitis y neovascularización coroidea.

  Lesión granulomatosa irregular coroideo asociado a retinitis que alcanza a comprometer región macular Lesiones coriorretinales multifocales asociado a zona isquémica retinal
 
Lesión granulomatosa irregular coroideo asociado a retinitis que alcanza a comprometer región macular
Lesiones coriorretinales multifocales asociado a zona isquémica retinal
 
 
  Corioretinitis criptococóccica

El Cryptococcus Neoformans es un hongo esporulado, frecuentemente transmitido por palomas y que se adquiere por inhalación de las esporas del medio ambiente. Posterior a su inoculación tiene una fase de diseminación hematógena y por esa vía tiene predilección por las meninges y el cerebro. El compromiso ocular ocurre por diseminación directa del sistema nervioso central. Se puede presentar corioretinitis o endoftalmitis, papiledema, atrofia óptica u oftalmoplegia.



MANIFESTACIONES NEURO OFTALMOLÓGICAS

El sistema nervioso de compromete casi en un 50% de los pacientes con HIV, además de un 75 al 90% de los pacientes con SIDA pueden tener algún problema neurológico incluyendo neuropatía óptica. Existe un 3-8% de incidencia en alteraciones neuro oftalmológicas en pacientes con HIV, es más pueden presentar algún grado de alteración en la función electrofisiológica. Alrededor del 60% de los pacientes con compromiso neurológico pueden presentar alguna alteración neuro oftalmológica. Dentro de estas patologías se incluyen toxoplasmosis cerebral, meningitis tuberculosa, demencia, meningitis criptococóccica, linfoma meníngeo y parenquimatoso, neurosífilis, toxoplasmosis y leucoencefalopatía multifocal progresiva. Dichas manifestaciones se ven en un 10-15% de los infectados con VIH. Las complicaciones más comunes son el papiledema secundario a aumento de la presión intracraneal, parálisis de los pares craneales, parálisis o paresias de los músculos extraoculares y alteraciones en el campo visual hasta atrofia óptica.

  Papiledema Atrofia Óptica
 
Papiledema
Atrofia Óptica
 
MANIFESTACIONES ORBITARIAS


Se pueden presentar secundarias a linfoma orbitario y celulitis orbitaria debida a infecciones por Aspergillus.



MANIFESTACIONES OCULARES EN NIÑOS


Es menos frecuente observar dichas manifestaciones en los niños al parecer por la respuesta inmune. Aunque la incidencia de retinitis por citomegalovirus es baja, es el hallazgo más frecuente en esta población.


8. TOXICIDAD OCULAR EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH

Cerca del 33% de los pacientes usuarios de altas dosis de Rifabutina pueden presentar inflamaciones intraoculares. El Cidofovir causa uveitis en cerca del 25-30% de los pacientes y puede producir hipotensión ocular en 10%. Las altas dosis de Didanosina se asocian con anormalidades del epitelio pigmentario de la retina. Con el uso intravenoso del Ganciclovir y Aciclovir se han observado inclusiones epiteliales corneanas. La Atovacuona se ha asociado con depósitos subepiteliales corneales.

  Uveitis por Rifabutina. Pseudohipopion PapileRetinitis por Rifabutinadema
 
Uveitis por Rifabutina. Pseudohipopion
PapileRetinitis por Rifabutinadema
   
 

9. BIBLIOGRAFÍA

 

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16. Guías del Ministerio de la Protección Social sobre VIH y SIDA.

Tonometría y Factores que la Modifican

 Dra. Andrea Hurtado Guzmán

Residente de segundo año
Universidad Pontificia Bolivariana
Medellín

PRESIÓN
INTRAOCULAR:

Es una de las mediciones menos exactas y con gran número de errores.
La resistencia frente al flujo del Humor Acuoso genera una PIO (presión intraocular) que es necesaria para que el globo ocular tenga configuración y propiedades ópticas necesarias.

LA PIO ES INFLUENCIADA POR:

• Genética
- Poligénico multifactorial

• Edad
- Aumenta con la edad
- Niños PIO más bajas

• Sexo
- Mayor en mujeres >40 años por menopausia

• Defecto refractivo
- Miopía y longitud axial, relación + con aumento de PIO

• Raza
- Raza negra PIO ligeramente mas alta

• Variación diurna
- 3-6 mmHg
- Ritmo circadiano
- Esteroides adrenocorticales
- El Cortisol plasmático: pico paralelo a PIO.

• Variación postural
- Aumento en posición supina 0.2 – 6 mmHg

• Ejercicio físico
- Prolongado = disminuye PIO
- Rutinario = se iguala.

• Valsalva
- Aumento de PIO por aumento de ps venosa epiescleral y tono del orbicular


• Parpadeo y movimientos del ojo
- parpadeo: 10 mmHg

- Cerrar con fuerza los ojos : hasta 90 mmHg

- Aumento voluntario de la HP: 2 mmHg

• Condiciones intraoculares

• Condiciones sistémicas
- HTA
- Hipertermia

• Obesidad

• Hormonas

• Ciclo menstrual

• Embarazo

• Menopausia

• Condiciones ambientales

• Anestesia general
- Disminución de PIO excepto la Ketamina.

• Comidas y medicamentos

• Corbata apretada

TIPOS DE TONÓMETROS Y EVOLUCIÓN
A TRAVÉS
DEL TIEMPO…

• T. de indentación

• T. de aplanación

• T. de no contacto

• Pneumotonómetro

 

• T. DE CONTORNO DINÁMICO.


TONOMETRO DE SCHIOTZ


• 1905…
• Tonómetro de de indentación
Deformación de la córnea : cono truncado

 
Deformación de la córnea cono truncado
  TONOMETRO DE SCHIOTZ TONOMETRO DE SCHIOTZ
 

•       La posición supina puede incrementar ligeramente el valor de la PIO.

•       el movimiento de la aguja indicadora reproduce las pulsaciones oculares: la media de las excursiones extremas deben considerarse como el valor exacto de la PIO.

•        lectura única no proporciona la verdadera PIO.

•       Tener en cuenta la rigidez ocular.

•       La repetición de lecturas puede reducir la PIO (efecto tonográfico).

 

 

TONOMETRO DE
GOLDMAN

1954

T. De Aplanación

Fuerza requerida para aplanar un área estándar de la superficie corneal

 

FUENTES DE ERROR

•       Amplitud de los meniscos

•       Grosor corneal central

•       Post LASIK

•       Curvatura corneal

•       Cornea irregular

•       Contacto prolongado

DESVENTAJAS

•       Las pulsaciones cardiacas hacen que los semicírculos cambien de  posición

•        mayor o menor cantidad de colorante hace que varíe el grosor de los semicírculos

•       La evaluación de la PIO es subjetiva

•       Es necesario que el paciente esté sentado.

•       pulsaciones oculares = variaciones de los semicírculos del menisco.

tonometria
  TONOMETRO DE GOLDMAN
 

•       La repetición de la tonometría o un contacto prolongado pueden dañar el epitelio corneal e interferir en una lectura precisa de la PIO.

•       esterilización de la punta del tonómetro antes de cada evaluación.

 

OTROS TONÓMETROS DE APLANACIÓN

•      T de Perkins

•      T de Draeger

•       T Mackay- Marg ( tonopen)

Tonometría Draeger  y  Perkins. pueden considerarse como la versión portátil del T de Goldmann

Tonometría en cualquier posición, sobre todo durante la anestesia.

Buena correlación con el T.Goldmann

 

TONOMETRO DE AIRE

•      No contacto

•      Rápido y fácil

•      Reproducibilidad similar a Goldman: varía por espesor.

Tiempo requerido para que el  Puff de aire  aplane cornea (milisegundos)

TONOMETRO DE AIRE

 

NEUMOTONÓMETRO

 

Independiente de las características de la córnea

-    Útil en córneas edematosas, irregulares  o con leucomas.

-    Sensor a presión de aire

-    Valores elevados con respecto a T. Goldman

La presencia de lentes de contacto blandos no reduce la exactitud de la tonometría llevada a cabo por el de Mackay-Marg, el tono-pen o el neumotonómetro.

 

TONÓMETRO DE PASCAL

•       T. de contorno dinámico

•       Terminal de 7 mm con superficie cóncava.

•       Sensor de presión

•       Pantalla de cristal líquido

•       Campo de fuerza entre  la punta del tonómetro y la cornea

•       Toma de la  PIO 100 veces por segundo ( dinámico) 

Autocalibrado

Independiente del grosor corneal y de las características biomecánicas de la cornea como son, elasticidad, rigidez, grado de hidratación corneal o configuración del estroma lamelar

-       rango 5 - 200 mmHg.

-        amplitud del pulso

Q: confiabilidad
TONÓMETRO DE PASCAL
  TONÓMETRO DE PASCAL
 

VARIABLES CORNEALES Y SU INFLUENCIA EN LA MEDICIÓN DE LA PIO

•       Rigidez de tejido corneal y ocular

•       Grosor corneal

•       Curvatura corneal

•       Astigmatismo corneal

•       Edema corneal

•       Cicatrices cornéales

•       Queratocono

•       Cámara anterior plana

•       Cx refractiva

•       Queratoplastia penetrante

 

RIGIDEZ OCULAR Y CORNEAL

•       Resistencia a la deformación ocular

•       Aumento de la rigidez lleva a falso aumento de la PIO

•       Rigidez de cornea dada por fibras lamelares de colágeno

 

GROSOR CORNEAL CENTRAL

•       Depende de : estructura, hidratación y e. metabólico

•       Pacientes con Sospecha de Glaucoma e HT ocular han demostrado tener corneas gruesas en alto%

•       Glaucoma de tensión normal: tendencia a corneas delgadas

•       LASIK y PRK subestiman PIO

Factor de corrección:

•       Pte saludable: 1.1 mmHg x c/ 50 um de diferencia de GCC

•       Pte con glaucoma o sospecha : 2.5 mmHg x c/ 50 um

Tanto el grosor corneal como la curvatura corneal afectan  la medición de la PIO  en pacientes post  LASIK por miopía.

CURVATURA CORNEAL

Aumento de 1 mm Hg por cada 3 Dioptrías de poder corneal

En astigmatismo irregular, uso de TONOPEN

EDEMA CORNEAL

PIO suebstimada, con errores hasta de 10-30 mm Hg

 

CICATRICES CORNEALES

Medida aumentada de la PIO por mayor rigidez

 

QUERATOCONO

Adelgazamiento corneal y aumento de la curvatura: disminución de lectura de PIO

 

CÁMARA ANTERIOR PLANA

PIO inexacta errores hasta de 51 mm Hg

 

PACIENTES POST LASIK

·      Calcular diferencia entre PIO 6-12 meses POP con la toma preoperatoria y usar este valor como factor de corrección

·      Alternativa usar TCD  o TONOPEN en cornea periférica.

 

PIO tomada pre y post LASIK  demostró un importante descenso con TAG y T de aire.

 

Tras LASIK o PRK la diferencia entre los 2 es 5 mmHg lo que sugiere que no solo importa el espesor sino también la rigidez  corneal que se  ve afectada   con la cx

 

MARCADO ASTIGMATISMO

 

•       Se subestima 1mm Hg por c/ 4 dioptrías de A con la regla

•       Se sobre estima igual cantidad en A contra la regla

•       Alternativa en T de aplanación: girar biprisma a 43 º del eje mayor o tomar lectura horizontal y vertical

 

RESULTADOS DE ALGUNOS ESTUDIOS

 

TDC (Pascal):

•        medición de PIO mayor que la del resto de tonómetros (0.7 – 4.4 mmHg)

•       requiere contorno  adecuado de película lagrimal para su confiabilidad (no encontrado en sequedad lagrimal, astigmatismo muy alto o queratoplastia.)

* TDC es un método confiable para la medida de la PIO. No influenciado por grosor corneal central.
Requiere pacientes ambulatorios, que colaboren y con suficiente fijación ocular bilateral.

•       La principal diferencia entre TAG Y TDC fue de 0.7 mmHg

•       Medición con TAG aumenta PIO 0.27 mmHg por c/ 10 micras de aumento de grosor corneal.

•       Tto con análogos de prostaglandinas: aumenta rigidez  de la cornea

•       Importante efecto de la edad por endurecimiento de la cornea en mediciones con TAG

•       La principal diferencia entre TAG Y TDC fue de 0.7 mmHg

•       Medición con TAG aumenta PIO 0.27 mmHg por c/ 10 micras de aumento de grosor corneal.

•       Tto con análogos de prostaglandinas: aumenta rigidez  de la cornea

•       Importante efecto de la edad por endurecimiento de la cornea en mediciones con TAG

 

ALGUNAS RECOMENDACIONES

•       Paciente que no se puede sentar --> Perkins, Draeger.

•       Condiciones anatómicas anormales de la córnea -->  Tono-pen, Neumotonómetro.

•       Excesiva lacrimación o fijación escasa -->  Tono-pen, Neumotonómetro.

•       No se dispone de anestesia tópica; estudio amplio; riesgo de infección --> TNC.

 

PIO (REAL)= PIO (MEDIDA) + (540 – GCC) / 71  + (43 –KM)/ 2.7 + 0.75 mmHg)

 

PIO medida en post LASIK debe ser corregida para evitar falsa disminución de las lecturas de PIO

•       Es necesario y útil conocer la paquimetría central de cada paciente, pero la relación con T. de Goldman no es lineal.

•       En LASIK o PRK el TCD ( PASCAL) es el método mas exacto, seguido de tonometría corregida con paquimetría.

•       Rigidez corneal también afectada en LASIK

•       Análogos de las Pgs alteran matriz extracelular de cornea= alteración de la rigidez = alteración en medida de PIO

•       PIO con TDC se relaciona más con el daño glaucomatoso del N.O. que con TAG

•       Tener en cuenta el aumento transitorio de PIO en pacientes obesos; alternativa = T de Perkins.

•       Pacientes con PIO límite en horas de la tarde, repetir PIO en la mañana

•       Interrogar por consumo de alcohol. Tabaco, marihuana.

•       En el momento de la medición, párpados relajados.

 … son demasiados factores asociados para que creamos que la medida que hemos tomado representa con exactitud la  presión interna que soportan las células ganglionares y demás estructuras del ojo…

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. J Glaucoma 2007; 16: 694 – 699
  2. Refract Surg. 2006;22:263-267
  3. Br J. Ophthalmol. 2005; 89;1572-1575
  4. J Glaucoma 2006; 15:2-6
  5. Arch Soc Esp Oftalmol 2007; 82:337-342
  6. Cornea. Vol 25, Number 1, Jan 2006

 

Utilización de Membrana Amniotica en Cirugía de Pterigion

Luis F. Mejía, MD
Instituto de Ciencias de la Salud – CES
Clínica Oftalmológica de Medellín – COM
lfmejia@une.net.co

La membrana amniótica ha tenido múltiples usos en medicina y cirugía general, antes que en la oftalmología; así, ha servido en cirugía de quemaduras de piel, onfalocele, y prevención de adherencias peritoneales, entre otros (1,2).  El primer reporte de su uso en oftalmología se atribuye a De Rötth en 1940, quien utilizó amnion y corion juntos en cirugía de simblefaron (3) con pobres resultados.  Luego de esto, cayó en desuso hasta que el Dr. Juan Battle presentó su experiencia en un curso de ex-alumnos del Bascom Palmer Eye Institute en 1992, a partir de cuando los Drs. Tseng y Tsubota tomaron el tema y le dieron el impulso que tiene hoy en día gracias a su excelente investigación básica y clínica.

  La membrana amniótica tiene dos componentes:  una matriz estromal que da soporte estructural y sirve de base para crecimiento de tejidos (la cual se mantiene intacta luego de cualquiera de los métodos de preservación existentes); y una membrana basal con una delicada monocapa de células epiteliales que son las encargadas de la producción de factores de crecimiento, citokinas, sustancias antiangiogénicas y antibacterianas entre otras (la cual es extremadamente sensible a cualquier proceso –químico o térmico- de preservación, viéndose afectada en mayor o menor proporción por cualquiera de los métodos de preservación existentes; por esta razón algunos grupos a nivel mundial prefieren la utilización de la membrana amniótica sin preservación) (4, 5) membrana amniotica Paciente sexo masculino
 
Paciente de 50 años, sexo masculino, labriego. 
Pterigion nasal y temporal ojo derecho
 
 
  La membrana amniótica es un tejido avascular, con propiedades antiangiogénicas, y que no expresa antígenos de histocompatiblidad (siendo bien tolerada incluso implantada subdérmicamente o intraperitonealmente) (6).

Su matriz estromal está compuesta por colágeno IV, V y laminina (7), lo cual la hace prácticamente idéntica a la membrana basal conjuntival, pero sólo similar a la del epitelio corneal. Su monocapa epitelial tiene propiedades antibacterianas (8), produce Factor Básico de Crecimiento de Fibroblastos, Factor Tansformador del Crecimiento Beta, Interleukinas 1 y 10, e Inhibidores de las Metaloproteinasas 1, 2 y 4 (9, 10)

  La membrana amniótica es un tejido avascular, con propiedades antiangiogénicas, y que no expresa antígenos de histocompatiblidad (siendo bien tolerada incluso implantada subdérmicamente o intraperitonealmente) (6).

Su matriz estromal está compuesta por colágeno IV, V y laminina (7), lo cual la hace prácticamente idéntica a la membrana basal conjuntival, pero sólo similar a la del epitelio corneal. Su monocapa epitelial tiene propiedades antibacterianas (8), produce Factor Básico de Crecimiento de Fibroblastos, Factor Tansformador del Crecimiento Beta, Interleukinas 1 y 10, e Inhibidores de las Metaloproteinasas 1, 2 y 4 (9, 10)
Pterigion nasal y temporal ojo izquierdo
 
Mismo paciente Pterigion nasal y temporal ojo izquierdo
 
La membrana amniótica es un tejido avascular, con propiedades antiangiogénicas, y que no expresa antígenos de histocompatiblidad (siendo bien tolerada incluso implantada subdérmicamente o intraperitonealmente) (6).

Su matriz estromal está compuesta por colágeno IV, V y laminina (7), lo cual la hace prácticamente idéntica a la membrana basal conjuntival, pero sólo similar a la del epitelio corneal. Su monocapa epitelial tiene propiedades antibacterianas (8), produce Factor Básico de Crecimiento de Fibroblastos, Factor Tansformador del Crecimiento Beta, Interleukinas 1 y 10, e Inhibidores de las Metaloproteinasas 1, 2 y 4 (9, 10)

  Todas estas propiedades físicas y químicas se traducen en un marcado efecto antiadherente (11), el favorecimiento de la migración y adherencia de las células epiteliales (12), promoción de la diferenciación epitelial (13) y prevención de la apoptosis epitelial (14); esto, se expresa como restauración del fenotipo epitelial, mayor densidad de células mucinosas conjuntivales, supresión de la apoptosis de fibroblastos y un adecuado sustrato para las células Transitoriamente Amplificadas (provenientes de las Células Stem del limbo) (15).

Consecuentemente, cuando se está transplantando membrana amniótica -sobre todo si esta no es preservada- se debe considerar que se transplanta un “sustrato de crecimiento” (la membrana basal) y que a la vez se hace un “transplante bioquímico” (la monocapa epitelial).
postoperatorio autoinjerto limbo conjuntival pequeño
 
Aspecto a los 8 dias del postoperatorio. Nótese el autoinjerto limbo- conjuntival pequeño, suturado sobre una amniótica no preservada amplia.
   
   
  Como con toda técnica quirúrgica novedosa, inicialmente aparecen un boom de indicaciones quirúrgicas, que sólo el tiempo logra decantar, evidenciando cuáles son realmente útiles y cuáles no.

En el caso de la cirugía de pterigion, es bueno tener en cuenta la evolución que ha tenido desde que Susruta hizo el primer reporte en 1897 (16); luego de este reporte han aparecido una gran cantidad de técnicas quirúrgicas (avulsión simple, esclera denudada, Beta terapia coadyuvante, etc) con reportes de recidiva hasta de un 50% (17); posteriormente vino el autoinjerto conjuntival libre propuesto por el Dr. José Ignacio Barraquer Moner, con incidencias de recidiva de 6-10% (18); posteriormente el Dr Barraquer en esa misma línea de investigación desarrolló y difundió la técnica de autoinjerto limbo-conjuntival que en el caso de cirugía de pterigion primario significa una incidencia de recidivas menor de un 2% (19).
  Algunos autores han propuesto el injerto de amniótica en TODA cirugía de pterigion, incluso sin colocar plastia conjuntival, aludiendo resultados satisfactorios.  Sin embargo la incidencia de recidiva en estos casos (10.9% en pterigion primario y 37.5% en pterigion recidivado) (20) está muy por encima de la obtenida en la cirugía con plastia limbo-conjuntival mencionada. Otros artículos reportan recidivas del 3.5 % y 40%, para pterigion primario, y recurrente (21, 22,).Teniendo en cuenta la diferencia en los resultados mencionados anteriormente, no parece razonable utilizar únicamente membrana amniótica en todas las cirugías de pterigion (sea primario o recurrente) como técnica de elección.

Sin embargo, existen indicaciones razonables para utilizarla –idealmente acompañada de un autoinjerto limbo-conjuntival- tales como:
postoperatorio autoinjerto limbo-conjuntival no tiene el brillo
 
Aspecto a las 3 semanas del postoperatorio. Nótese que el autoinjerto limbo-conjuntival no tiene el brillo ni la integración que es usual en la cirugía de pterigion convencional sin amniótica en este estadío del postoperatorio
     
  - Pacientes con pterigion primario nasal y temporal extensos en los cuales no se observe suficiente conjuntiva sana para obtener las plastias de limbo del tamaño necesario para cada uno de los cuatro lechos quirúrgico

- Pacientes con pterigion recidivado en los cuales no se observe suficiente conjuntiva sana para obtener la plastia de limbo del tamaño necesario para el lecho quirúrgico

- Pacientes con pterigion recidivado de un gran tamaño, en quienes aunque haya suficiente conjuntiva sana para obtener la plastia de limbo del tamaño necesario para el lecho quirúrgico, se espere una inflamación postoperatoria severa por la magnitud de la cirugía
postoperatorio Injerto totalmente expandido y limbo adecuadamente reconstruído
 
Aspecto a los 6 meses del postoperatorio. Injerto totalmente expandido y limbo adecuadamente reconstruído
 

- Pacientes con pterigion y antecedente personal de glaucoma, en quienes existe la posibilidad de una cirugía filtrante en el futuro.


La ventaja de utilizar amniótica en conjunto con el autoinjerto limbo-conjuntival es doble:

1.  el tamaño del injerto limbo-conjuntival requerido es muy pequeño (30 grados de injerto limbo-conjuntival suturado sobre una amniótica no preservada reconstruyen los 360 grados de limbo luego de una quemadura extensa).

2. El efecto antiinflamatorio de la amniótica ayuda a tranquilizar el postoperatorio y –consecuentemente- a disminuir la incidencia de recidivas.


En estos pacientes hay que tener en cuenta lo siguiente:

1.     Hacer una resección amplia del pterigion, resecando cuidadosamente la Tenon subyacente.

2.    Hacer una hemostasia epiescleral cuidadosa pues la amniótica NO se adhiere bien sobre lechos con sangre, suero o acuoso, y se pierde.

3.    Suturar la amniótica de manera que no queden pliegues.

4.    Suturar encima de la amniótica el injerto limbo-conjuntival, cuidando de que quede bien templado de manera que la lágrima no lo diseque y desprenda, y que quede el limbo donante en el sitio anatómico correcto.

5.    Los puntos de sutura no se retiran a los 10 días sino a los 20 días, pues la cicatrización toma un poco más de tiempo.

6.    Hay que advertirle al paciente que el resultado cosmético de la cirugía se va a demorar más de lo usual; estos ojos no están blancos y tranquilos sino hasta unos 2 meses luego de la cirugía.  Finalmente quedan muy bien.


REFERENCIAS

(1)  Trelford et al.  Am J Obstet Gynecol 134: 833-845, 1979

(2)   Yokomori et al.  J Ped Surg 27: 882-884, 1992

(3)  De Rötth, A.  Arch Ophthalmol 1940;23:522-5

(4)  Mejia LF, Acosta C, Santamaría JP.  Cornea 2000; 19 (3): 288-291

(5)  Ucakhan, O.; Koklu G.; Firat E. Cornea 2002; 21(2):169-172

(6)  Akle et al.  Lancet 1981; 2: 1003-5

(7)  Modesti et al.  Prog Clin Biol Res 1989; 296: 459-63

(8)  Talmi YP, et al.  Placenta 1991; 12: 285-8

(9)  Tseng SCG et al.  Invest Ophthalmol Vis Sci 1998; 39: S428

(10)    Hao et al.  Cornea 19 (3): 348-352, 2000

(11)    Rennekampff HO et al.  J Invest Surg 1994; 7: 187-93

(12)    Terranova VP.  J Periodontol 1986; 57: 311-7

(13)    Kurpakus MA, et al.  Dev Biol, 1992; 150: 243-55

(14)    Boudreau N et al.  Science 1995; 267: 891-3

(15)    Tseng SCG et al.  Arch Ophthalmol 1998; 116: 431-441

(16)    Rosenthal JW. Am J Ophthalmol 1953; 36:1601 – 1606

(17)    Mackenzie FD., Hirst LW. Ophthalmology 1991; 98: 1776-1781

(18)    Serrano F.. Arch Soc Amer Oftal Optom 1977; 12: 97-102

(19)    Mejía LF, Sánchez JG, Escobar H.  Cornea 2005; 24 (8): 972-975

(20)    Prabhasawat P, Barton K, Burkett G, Tseng SCG. Ophthalmology 1997; 104: 974-985

(21)    Solomon A, Pires R, Tseng SCG. Ophthalmology 2001; 108: 449-460

(22)    Kucukerdonmez C; Akova, Y; Altnors D. Cornea 2007; 26(4):407-413

(23)    Tananuvat N, Martin T. Cornea 2004; 23(5):458-46

Caso Clínico

Esta es una sección abierta a todos los oftalmólogos. En ella se exponen casos interesantes, poco usuales, o de difícil manejo. En algunos casos se dejarán preguntas para que puedan participar activamente enviando sus opiniones acerca de los diagnósticos o tratamientos del caso propuesto. Así mismo les invitamos a enviar sus propios casos que con gusto pondremos en este espacio.

Ampolla Filtrante Infectada


Gabriel E.Ortiz A. M.D.
Flor Edith Gómez M.D
Unidad de Oftalmología
Universidad Nacional
Clínica de Ojos. Bogotá
geortiza@unal.edu.co

Paciente de sexo femenino de 69 años, raza blanca, consultó en Octubre de 1995. Tratada en otra institución por Panuveitis en O.I. y remitida por glaucoma secundario de difícil manejo. Se halló AV OD  20/30   OI: Cuenta dedos a 2 metros. Seclusión pupilar, goniosinequias en más de 270 grados y excavación amplia de nervio óptico con palidez del anillo neuroretiniano. Se interpretó como un glaucoma de ángulo cerrado secundario a uveitis,. Se realizó iridotomia laser y se manejó con medicación sin obtener control de la PIO, por lo que en Diciembre de 1995 se realizó Trabeculectomía con Mitomicina 0.5 mg/ml por 4 minutos, con evolución satisfactoria y PIO de 12 a 14 mmHg y AV CD a 2 m.

Continúa presentando episodios recurrentes de uveitis que se tratan con Atropina y Prednisolona 1% tópicas. Desarrolla luego catarata.  En Julio de 1997 se practica EECC+LIO OI  con incisión en córnea. La ampolla filtrante continúa funcionando con PIO de 12 a 14 mmHg, AV Cd a 2 m y se evidencia turbidez vítrea leve y excavación subtotal del nervio óptico. Continúa con uveitis intermitente que requiere tratamiento continuo con Prednisolona 1% y atropina 1% tópicas. Desarrolla opacidad de cápsula posterior y se realiza Capsulotomia YAG láser.

En Agosto de 2001 consulta por dolor en ojo  izquierdo, La AV es Cd a 2 m., se halla hemorragia subconjuntival y Celulas + en cámara anterior. Se interpreta como reactivación de la uveitis y se aumenta la frecuencia de la Prednisolona tópica. Tres días después regresa con secreción purulenta, ampolla funcional, cámara limpia y se prescribe Levomefloxacina Tópica. No mejora y consulta a otro centro donde cambian a Ofloxacina tópica y Ciprofloxacina oral y toman frotis y cultivo. Regresa una semana después con secreción moderada, ampolla de aspecto “lechoso” con punto de tapa escleral expuesto, cámara panda limpia y Seidel escaso. PIO 10 mm Hg  Se evidencian desprendimientos coroideos.

Se retira punto expuesto, se continua con Ofloxacina Tópica y Cirpofloxacina oral y se solicita ecografía. Al día siguiente se evidencia escape abundante de acuoso,  ausencia de ampolla, desprendimientos coroideos grandes y el frotis reporta cocos gram positivos.  Se adiciona Vancomicina tópica. Un día después llega el resultado del antibiograma (Figura 4)  y se adiciona Cefazolina tópica.  

El 11 de Septiembre de 2001 (seis días después) refiere mejoría subjetiva, persiste secreción moderada, escape moderado de la ampolla , PIO 0 mmHg y desprendimientos coroideos en eje visual con beso.
Ojo izquierdo después de la capsulotomía
Figura 1: Ojo izquierdo después de la capsulotomía
Ojo izquierdo después de la capsulotomía
 
Figura 2: Estado de la ampolla filtrante
   

Que opina del tratamiento realizado hasta el momento ?

La conducta más adecuada en este momento sería:
  • Cantinuar igual tratamiento ?
  • Cerrar la fistula ?
  • Cerrar la fístula, drenar desprendimientos coroideos ?
  • Cerrar la fístula, drenar desprendimientos coroideos + antibióticos intravítreos ?
  • Otra ?
  • Cuál ?
  •  

Le invitamos a enviar sus opiniones acerca del manejo que debe darse a este caso. Haciendo clic aqui

Sus aportes enriquecerán la utilidad  y enseñanzas del mismo

En tres semanas se expondrá el desenlace que tuvo este desafío

Mil gracias por su interés  

 

 
Figura 4: Cultivo y antibiograma
   
Ecografía mostrando desprendimientos coroideos en cuatro cuadrantes Ecografía mostrando beso coroideo amplio
Figura 3: Ecografía mostrando desprendimientos coroideos en cuatro cuadrantes
Figura 5: Ecografía mostrando beso coroideo amplio
   
El 13 de Septiembre de 2001 se realiza Junta con el Retinólogo y, dado el riesgo de diseminar la infección al interior de ojo con cualquier procedimiento quirúrgico, se decide continuar con el tratamiento antibiótico, adicionar corticoide sistémico, realizar seguimiento diario y control frecuente con ecografía.  
Cuatro días después la paciente refiere mejoría la AV es CD a 1m. la úlcera escleral se ha reducido de tamaño, persiste escape escaso, la cámara anterior es un poco menos panda y los desprendimientos coroideos se han reducido un poco. PIO 8 mmHg 

En Septiembre 25:  No hay dolor, AV CD 1m. No hay secreción ni escape y se aprecia formación de ampolla filtrante de poca altura  con PIO de 10 mm Hg. Se deja con Blefamide y Lágrimas.
Ecografía muestra reducción importante de los desprendimientos coroideos. Ecografía resolución completa Desprendimientos Coroideos y vítreo limpio
Ecografía de Septiembre 19/01 muestra reducción importante de los desprendimientos coroideos.
Ecografía de Septiembre 26/01con resolución completa de los Desprendimientos
Coroideos  y vítreo limpio.
   
Tres semanas más tarde (Octubre 16/01)  la AV se conserva sin modificación, no hay secreción ni escapes y la ampolla filtrante completamente formada, funcional, isquémica, con PIO de 18 mmHg.

Aspecto final, con ampolla filtrante formada y funcional.

En los últimos años la paciente ha presentado reactivaciones de su uveítis, que han requerido tratamiento con corticoides tópicos y ciclopléjicos.

En el último control realizado en Noviembre de 2007 la paciente continúa con la AV y la Presión intraocular estables. 

En conclusión, se trata de un ojo con uveítis crónica de difícil manejo y glaucoma secundario controlado con trabeculectomía, con uso permanente de corticoide tópico, que desarrolló una infección de la ampolla filtrante con escape, hipotonía y desprendimientos coroideos masivos; y  que afortunadamente evolucionó favorablemente con tratamiento médico.    
ampolla filtrante formada y funcional.
   
   
 

Caso Clínico Hospital Simón Bolívar


Gabriela Riveros Residente 1er año oftalmología
Felipe Betancourt Residente 1er año oftalmología
Iris A. Lever Residente 2do año oftalmología
David H. Pacheco Residente 2do año oftalmología
Giovanni E. Rodríguez Residente 2do año oftalmología


Presentación del caso

Paciente de 40 años remitido de hospital de segundo nivel, quien ingresa por urgencias el día 16 de enero de 2007, por cuadro de 1 día de evolución de sensación de cuerpo extraño asociado a disminución de la agudeza visual del ojo derecho. El paciente refiere cirugía de Resección de pterigio en OD el 18 Dic de 2006 con posterior control 8 días después el cual reporta como normal, en tratamiento con colirio que no recuerda. Control a los 15 días del postoperatorio, donde retiran puntos y siguiente control el 16 de Enero de 2007 donde refieren perforación y remiten a esta institución.

Antecedentes: Pat: Negativos Qx: Resección pterigio OD 16/12/06. Oftalmológicos: niega. Alérgicos: niega.

Examen físico: AVL: OD: 20/70, OI: 20/25-. Movimientos oculares conservados. Pupilas: reactivo OI. BIO: OD: Discoria, cámara anterior panda, herniación uveal limbar derecha, hipotonía. FO: Normal.

IDx:
1. Perforación escleral OD
2. Dellen corneal OD
3. Antecedente de resección de Pterigio OD.

17/01/07: Se realiza cirugía de cierre primario de herida, reducción uveal. Durante la cirugía se evidencia melting escleral localizado, lo que dificulta su cierre, dejando gran irregularidad en la superficie (figura #1)


18/01/07: Se realiza injerto corneal, (figura #2) OD. POP con moxifloxacina, loteprednol, tropicamida.

19/01/07: ECO OD: Cambio posquirúrgicos de superficie corneal con artificio que limita valoración de cristalino y segmento anterior, no se identifica hemorragia vitrea.

20/01/07: Evolución favorable, AVL OD: 20/50, salida.

20/03/07: AVL: 20/20 AO cc. Loteprednol c/6hr. BIO con evolución favorable.

02/05/07: Evolución favorable, se retiran puntos superficiales.

Postoperatorio inmediato Cierre primario de herida y reducción de hernia uveal
Figura # 1 Postoperatorio inmediato Cierre primario de herida y reducción de hernia uveal en donde se puede apreciar la camara anterior formada con la burbuja de aire y la pupila redonda, no se evidencia herniación uveal
Postoperatorio luego de injerto coneroescleral
Figura # 2 Postoperatorio luego de injerto coneroescleral
Se observa el injerto que abarca la region limbar.

Consentimientos

CONSENTIMIENTO GENERAL PARA PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y QUIRURGICOS

 

 

Usted ha sido proveido con información sobre su condición y sobre los procedimientos quirúrgicos, médicos o diagnósticos recomendados, que serán usados.  Esta forma de consentimiento ha sido diseñada para proveer confirmación por escrito sobre tales discuciones informativas al registrar los datos mas significativos sobre la información médica que le fue proveida.  Esta información es proveida para ayudarle a estar tan completamente informado como sea posible para que usted pueda dar su consentimiento o rehusarse a los procedimientos planeados. 

 

0.                 Condición:  El Doctor                          me ha explicado que en mi caso, las siguientes condiciones existen:

 

Consentimiento General Para Procedimientos Médicos y Quirurgicos

CONSENTIMIENTO GENERAL PARA PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y QUIRURGICOS

 

 

Usted ha sido proveido con información sobre su condición y sobre los procedimientos quirúrgicos, médicos o diagnósticos recomendados, que serán usados.  Esta forma de consentimiento ha sido diseñada para proveer confirmación por escrito sobre tales discuciones informativas al registrar los datos mas significativos sobre la información médica que le fue proveida.  Esta información es proveida para ayudarle a estar tan completamente informado como sea posible para que usted pueda dar su consentimiento o rehusarse a los procedimientos planeados. 

 

0.                 Condición:  El Doctor                          me ha explicado que en mi caso, las siguientes condiciones existen:

 

 

 

 

0.                 Procedimiento(s) Planeado(s):  Yo entiendo que el procedimiento(s) planeado(s) para evaluar y tratar mi condición es(son):

0.                  

0.                  

0.                  

0.                 ojo derecho      ojo izquierdo      

 

0.                  Riesgos/Beneficios de el(los) procedimiento(s) planeado(s):

 

0.  Así como puedan haber beneficios en los procedimientos planeados, entiendo que tambien hay riesgos en los procedimientos medicos y quirúrgicos.  Estos riesgos incluyen reacciones alérgicas, desangramiento, coágulos sanguíneos, infecciones, efectos secundarios adversos por medicamentos usados, ceguera, y hasta perdida de funciones del cuerpo o de vida, como tambien riesgos de reacciones por transfusiones y transmisiones de enfermedades contagiosas que incluyen Hepatitis y Síndrome Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA), de la administracion de sangre y/o los componentes de sangre.

0. Entiendo que tambien hay riesgos particulares asociados con los procedimientos planeados para mí y que estos riesgos incluyen, pero no se limitan  a los ennumerados en el supplemento.

 

0.                 Complicaciones; Condiciones Imprevistas; Resultados: Entiendo que en la practica de medicina, otros riesgos inesperados o complicaciones no discutidas pueden ocurrir.  Tambien entiendo que durante el curso del procedimiento planeado, condiciones imprevistas se pueden manifestar y puedan requerir de procedimientos adicionales, y yo doy mi autorización para que tales procedimientos sean realizados.  Además, yo reconozco que no se me ha hecho ninguna garantía o promesa con respecto a los resultados, procedimientos o tratamientos.

0.                 Reconocimientos: Las alternativas disponibles que incluyen                                                        , los posibles riesgos de los procedimientos planeados y el resultado probable sin tal tratamiento,                             , se me han explicado.  Yo entiendo todo lo que se me ha explicado, asi como tambien entiendo el contenido de esta forma de consentimiento, y se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y he recibido respuestas satisfactorias. 

0.                 Consentimiento de Procedimiento(s) y Tratamiento:  Habiendo leido esta forma y hablado con los médicos, con mi firma abajo se reconoce que:  Yo voluntariamente doy mi autorización y consentimiento para que se lleven a cabo los procedimientos planeados explicados arriba (incluyendo administración de sangre, y disposición de tejidos) por mi médico y/o por sus asociados ayudados por personal de hospital y otras personas capacitadas, asi como la presencia de observadores.

 

 

 

                                                                                                   

Firma del Paciente (o persona autorizada para firmar por el paciente)                             Fecha

 

 

 

                                                                                                   

Firma del Testigo                                                                                                    Fecha

 

 

 

[VEASE COMPLICACIONES AL CONSENTIMIENTO GENERAL]

 

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Consentimiento Informado para Cirugía de Catarata y/o el Implante de un Lente Intraocular


 

INTRODUCCIÓN

Esta información se le entrega, para que usted pueda tomar una decisión informada para someterse a cirugía del ojo.  Tómese todo el tiempo que usted desée para hacer su decisión sobre el firmar este documento de consentimiento informado.  Usted tiene el derecho de hacer cualquier pregunta que tenga sobre la cirugía antes de consentir a someterse a ella.

 

A menos que existan situaciones inusuales, solo se considerará razonable una cirugía de catarata cuando su visión sea tan pobre que interfiere con sus actividades diarias a causa de la catarata.  Después de que su doctor le informe que usted tiene una catarata, usted y su doctor son los únicos que pueden determinar si y cuando usted debe someterse a cirugía de catarata, y esta determinación debe basarse en sus necesidades visuales y consideraciones médicas.  Usted puede decidir no someterse a la cirugía de catarata en este momento.  Si usted decide someterse a la operación, el cirujano reemplazará su lente natural con un implante para restaurar su vista.  Este implante es un lente intraocular (IOL), el cual usualmente es hecho de silicona, o de un material acrílico y que se coloca quirúrgicamente y permanentemente dentro del ojo.  Adicionalmente, se puede requerir el uso de anteojos aún después que el lente artificial sea implantado para obtener la mejor visión posible.

 

EXAMENES ANTES DE LA CIRUGÍA

Si usted está de acuerdo en tener la cirugía, deberá someterse a un examen de la vista completo el cual es realizado por su cirujano.  Esto incluye un exámen para determinar la prescripción de sus anteojos (refracción), la medida de su visión con y sin anteojos (agudeza visual), la medida de la presión dentro de su ojo (tonometría), medida de la curvatura de su cornea (queratometría), medida ultrasónica de la longitud de su ojo (longitud axial), cálculo del lente intraocular(biometría) para determinar la mejor estimación del poder apropiado del lente implantado, exámen microscópico de la parte delantera de su ojo (exámen a través de una lámpara de hendidura), y un exámen de la retina de su ojo con sus pupilas dilatadas.

 

MAS INFORMACIÓN SOBRE BIOMETRÍA DEL LENTE INTRAOCULAR

Mientras que la biometría, el método usado para calcular el poder del lente inraocular, es muy precisa en la mayoría de los pacientes, el resultado final puede ser diferente de lo que se había planeado.  Mientras el ojo sana, el lente puede moverse escasamente hacia la parte delantera o trasera del ojo. El tamaño del movimiento del lente no es el mismo en todas las personas, y puede causar que su vistión resulte diferente de que lo que se había planeado.  Pacientes quienes tienen un grado de miopía, hipermetropía o astigmatismo, tienen el mayor riesgo de diferencias entre los resultados planeados y los actuales.  Pacientes quienes han tenido cirugía de LASIK u otras cirugías refractivas, serán especialmente dificiles de medir precisamente.    Si el poder visual del ojo después de la cirugía es considerablemente diferente de lo que se había planeado, se podría considerar el reemplazar el lente quirúrgicamente o realizar otros procedimientos como laser o cirugía refractiva.  Usualmente es posible el reemplazo del lente para mejorar la situación.

 

 

PRESBICIA Y ALTERNATIVAS PARA LA VISION CORTA DESPUÉS DE CIRUGÍA

Pacientes quienes tienen cataratas pueden tener, o podrán con el tiempo desarrollar una condición relacionada con la edad conocida como presbicia.  Presbicia es la causa  por la cual los anteojos para leer son necesarios, típicamente después de la edad de 40, y hasta para las personas quienes tienen excelente visión lejana sin anteojos.   Personas présbitas requieren de anteojos bifocales o anteojos con diferentes prescripciones por separado para poder ver de cerca claramente.  Usted puede escojer entre varias opciones para poder alcanzar visión a corta y larga distancia después de la cirugía de catarata.   

·      ANTEOJOS  Usted puede elegir un lente de visión única (con solo un enfoque) implantado para la visión de lejos y usar anteojos para leer, o puede elegir un lente implantado para la visión de cerca y usar anteojos para la visión de lejos.

·      MONOVISIÓN  El oftalmólogo podría implantar lentes intraoculares con poderes diferentes, uno para la visión de cerca, y otro para la visión de lejos.  Esta combinación de un ojo para la distancia y el otro para leer se llama monovisión, y le permitiría leer sin anteojos.  Se ha empleado exitosamente en muchos pacientes que usan lentes de contacto o quienes se han sometido a cirugía refractiva.  Su cirujano le explicará esta opción.

·    LENTE MULTIFOCAL  El oftalmólogo podría implantar un lente multifocal.  Estos lentes, los cuales han sido aprobados por la Admimistración de Drogas y Alimentos, proveen visión lejana y ADEMÁS restauran un poco o toda la abilidad de enfocar del ojo.  Dependiendo de las características tecnológicas de los lentes, estos pueden ser descritos como “acomodativos”, “difractivos apodizados”, o “que corrigen la presbicia”.  Todos estos lentes son “multifocales”, lo que quiere decir que corrigen la visión lejana y otras distancias como la visión intermedia o cercana.

·    VISION CERCANA CK (queratoplastia conductiva)es un procedimiento refractivo llamado NearVision CK usa energía de radiofrecuencia para cambiar la curvatura de la córnea para mejorar la visión cercana.  Este procedimiento típicamente se ejecuta en un ojo, mientras que el otro ojo permanece corregido para visión lejana.  Por lo tanto, esta técnica es otra forma de corrección por monovisión.

·    Elijo que mi visión cercana después de cirugía de catarata sea proveida por

                                                   Iniciales del paciente          

 

(Favor de escribir “anteojos,” “monovisión,” “NearVision CK,” o “lente multifocal.”)

 

MAS INFORMACIÓN SOBRE MONOVISIÓN

La mayoría de las personas alcanzan la mejor percepción en profundidad cuando ven con los dos ojos estando corregidos y balanceados para distancia óptimamente.  Los profesionales al cuidado de los ojos se refieren a esto, como visión binocular.  La monovisión puede dañar la percepción en profundidad hasta algún punto, porque los ojos no se enfocan juntos a la misma distancia.  Debido a que la monovisión puede reducir la percepción en profundidad óptima, típicamente se recomienda que esta opción se intente con lentes de contacto (los cuales se pueden quitar) antes de contemplar corrección por monovisión incluyendo dos lentes intraoculares.

 

 Dominancia Ocular, y el elegir la ‘distancia’ correctamente:  Dominancia ocular es similar al concepto de ser diestro o zurdo.  Típicamente, los oftalmólogos creen que en la mayoría de personas, un ojo domina, o que un ojo es preferido al mirar sobre el otro.  Hay varios exámenes que se pueden hacer para determinar cual ojo, izquierdo o derecho, es el dominante en una persona.  Sabiduría tradicional sostiene que al contemplar monovisión, el ojo dominante debe ser corregido para ver lejos, y el ojo no dominante para ver de cercas. Mientras que esto es una buena pauta a seguir, no debe ser interpretada como una regla absoluta.  Un porcentaje pequeño de personas pueden ser co-dominante (similar a ser ambidextro), y en raras ocaciones, una persona puede preferir el ojo dominante para ver de cercas.

 

Los métodos para examinar y determinar dominancia ocular no siempre son precisos 100%: hay algún componente subjetivo en el proceso de medir, y diferentes oftalmólogos usan diferentes métodos de exámen.  Es de importancia crítica el determinar a través del uso de lentes de contacto cual combinación es la mejor para cada persona (el ojo derecho para ver distancia y el izquierdo para ver de cercas o lo contrario) antes de emprender la implantación quirúrgica de dos lentes intraoculares con diferente poder durante la cirugía de catarata.  Se puede imaginar cuan incómodo sería si se le aplicara la monovisión “al revés”.  Se podría comparar con una persona diestra quien de repente tendría que escribir, afeitarse, aplicarse maquillaje, etc., con la mano izquierda.  Asegúrese de entender esto y de haber hablado con su cirujano sobre cual ojo debe ser corregido para ver de lejos, y cual para ver de cerca.  Si tiene alguna duda o incertidumbre, la cirugía debe ser postergada hasta que se haya alcanzado un nivel sólido de comodidad a través del uso de lentes de contacto de monovisión.  Bajo ninguna circumstancia debe considerar el someterse a cirugía de catarata corrigiendo con monovisión antes de convencerse de que es lo mejor para usted.  Una vez que se le haga la cirugía, no siempre es posible deshacer lo que se ha hecho, o devolver la vista lejana y cercana de su ojo sin perder algo de calidad visual. 

 

ANESTESIA, PROCEDIMIENTO, Y CUIDADO POSTOPERATIVO

El oftalmólogo o el anestesiólogo/enfermero(a) aplicarea en su ojo gotas o una inyección (anestesia local).  También podrá someterse a una sedación ligera administrada por un anestesiólogo, o podrá elegir la cirugía solamente con anestesia local.

 

Después se le hará una incisión en el ojo.  En algunos casos, esta se cierra sola pero puede requerir de puntos de sutura muy finos los cuales se disuelven o se retiran con el tiempo.  Después, el lente natural (cristalino) de su ojo será retirado a través de un tipo de cirugía llamada facoemulsificación, que usa una sonda que produce vibraciones ultrasónicas para despedazar el cristalino opaco (catarata).  Los pedazos se aspiran  por un pequeño tubo introducido en el ojo por una pequeña incisión.  Después de quitar el lente natural, se coloca el lente dentro del ojo.  En raros casos, puede suceder que no sea posible implantar el lente que usted haya escogido o ningún otro lente.

 

Su ojo será examinado un día después de la cirugía y posteriormente en intervalos determinados por su cirujano.  Durante el periodo de recuperación inmediato, deberá aplicarse gotas en los ojos y por 2 a 4 semanas, dependiendo de la cicatrización de sus ojos.  Si ha elegido monovisión o un lente multifocal para reducir su dependencia de anteojos o lentes de contacto, estos pueden ser requeridos para poder mejorar su visión lejana, para leer, o para ambos.  Podrá volver a sus actividades normales dentro de 2 a 3 dias, y usualmente, su ojo se estabiliza dentro de 2 a 6 semanas, y hasta entonces se le podrán prescribir anteojos o lentes de contacto.

 

RIESGOS DE LA CIRUGÍA DE CATARATA

La meta de cirugía de catarata es poder corregir la visión disminuida causada por la catarata.  La cirugía de catarata no corregirá otras causas de disminución de la vista, tal como glaucoma, diabetes, o degeneración macular relacionada con la edad.  La cirugía de catarata usualmente es cómoda.  Es típico que sienta un poco de molestia durante las primeras 24 horas, pero el dolor severo es extremamente inusual y debe reportarse inmediatamente al cirujano.

 

Como resultado de la cirugía y la anestesia relacionada, es posible que su vista se empeore.  En algunos casos, pueden ocurrir complicaciones semanas, meses o hasta años después.  Estas y otras complicaciones pueden resultar en mala visión, pérdida total de visión, o en situaciones raras hasta pérdida del ojo. Dependiendo del tipo de anestesia que se use, son posibles otros riesgos, incluyendo problemas cardiacos y respiratorios, y en raros casos, muerte.  A pesar de que todas estas complicaciones pueden ocurrir, su frecuencia después de cirugía de catarata es baja.

 

Riesgos de cirugía de catarata incluyen, pero no se limitan a:

1.      Complicaciones por quitar el lente natural (catarata) pueden incluir hemorragia (sangrado); ruptura de la cápsula que sostiene el lente; perforación del ojo; opacidad exterior del ojo (edema corneal), la cual puede corregirse en caso d no mejorar con tratamiento médico, con transplante de córnea; edema del centro de la retina (llamado edema macular cistoideo), la cual se mejora con el tiempo; fragmentos del lente natural retenidos en el ojo que probablemente tengan que ser quitados quirúrgicamente; infección; desprendimiento de la retina, lo cual es definitivamente un riesgo grande de desarrollar un nivel alto de miopía, pero que usualmente se puede reparar; ojo incómodo o doloroso; párpado caido; incremento en astigmatismo; glaucoma; y visión doble.  Estas y otras complicaciones pueden ocurrir con o sin implante de lente y puede resultar en mala visión, pérdida total de la vista, o hasta pérdida del ojo en situaciones raras. Cirugía adicional puede requerirse para tratar estas complicaciones.

2.      Complicaciones asociadas con el lente pueden incluir aumento en halos y/o destellos de noche, imágenes dobles o fantasmales, y desplazamiento del lente.  Los lentes multifocales pueden aumentar la probabilidad de estos problemas. En algunas situaciones, lentes de corrección o el reemplazo del lente quirúrgicamente puede ser necesario para tener una función visual adecuada después de cirugía de catarata.

3.      Complicaciones asociadas con inyecciones de anestesia local alrededor del ojo incluye perforación del ojo, lesión del nervio óptico, interferencia con la circulación de la retina, párpado caido, depresión respiratoria, hipotensión, problemas cardiacos, y en raros casos, daño cerebral o muerte.

4.   Si un lente monofocal es implantado, anteojos para leer o para ver de lejos serán necesarios después de la cirugía de catarata para obtener visión adecuada.

5.   Complicaciones asociadas con monovisión. Problemas con el deteriodo de percepción en profundidad puede resultar a causa de monovisión.  El elegir la corrección del ojo que no és, para ver de lejos puede causarle que sienta que las cosas estan volteadas incorrectamente. Una vez que haga la cirugía, no siempre es posible el deshacer lo que se ha hecho, o devolver la visión lejana o cercana de su ojo sin perder algo de calidad visual.

6.      Complicaciones asociadas con lentes multifocales. Mientras que un lente multifocal puede reducir su dependencia de anteojos, puede resultar con menos agudéza visual, lo cual puede empeorar bajo luces bajas o en niebla.  También puede causar algunos efectos secundarios visuales tal como círculos y aros alrededor de luces por la noche.  Puede ser dificil distinguir un objeto en un trasfondo oscuro, el cual será más notable en áreas con menos luz.  El conducir de noche puede afectarlo.  Si usted conduce por tiempos considerables durante la noche, o ejecuta  trabajo delicado y detallado el cual requiere enfoque mas cercano que el de leer, un lente monofocal conjuntamente con anteojos puede ser una mejor elección para  usted.  Si ocurren complicaciones en el momento de cirugía, es posible que sea necesario que se implante un lente monofocal en ves de un lente multifocal. 

7.   Si un lente es implantado, se hace a través de un método quirúrgico.  Se hace con la intención de que el pequeño implante de silicona, o de material acrílico sea implantado en el ojo permanentemente.

8.   Si ocurren complicaciones en el momento de la cirugía, el doctor puede decidir no implantar el lente en su ojo aún después de que usted le halla dado permiso para hacerlo.

9.   Otros factores pueden afectar el resultado visual de la cirugía de catarata, incluyendo otras enfermedades del ojo tal como glaucoma, retinopatía diabética, degeneración macular relacionada con la edad; el poder del lente, la capacidad individual de cicatrizar y, si se implantan ciertos tipos de lentes, la función de los músculos ciliares (músculos enfocadores) en sus ojos.

10. La selección del lente apropiado, aunque se basa en un equipo sofisticado y fórmulas hechas por computadoras, aún no es una ciencia exacta.  Después que su ojo sane, el poder visual puede ser diferente de lo que había predicho el exámen pre-operatorio.  Es posible que tenga que usar anteojos o lentes de contacto después de la cirugía para obtener la mejor visión.  Cirugías adicionales tales como intercambio del lente, la colocación de un lente adicional, o cirugía refractiva por láser podría ser necesaria si usted no esta satisfecho(a) con su visión después de la cirugía de catarata.

11. Los resultados de la cirugía no se pueden garantizar.  Si usted escoge un lente, es posible que no toda la habilidad para enfocar de cerca (e intermedio) de su ojo será restaurada.  Tratamiento adicional y/o cirugía pueden ser necesarios.  A pesar del lente que se haya escogido, usted podría necesitar cirugía con láser para corregir la visión borrosa. Eventualmente en algún momento futuro, es posible que el lente implantado tenga que ser ajustado, retirado quirúrgicamente, o intercambiado por otro lente quirúrgicamente.

12. Si su oftalmólogo le ha informado que usted tiene un grado alto de hipermetropía (vista lejana) y/o que el tamaño de su ojo es pequeño, el riesgo de una complicación conocida como “Efusión uveal en un ojo nanoftálmico” incrementa.  A causa de esta complicación, se podría dificultar el completar la cirugía e implantar un lente, o hasta se podría perder el ojo.

13. Si su oftalmólogo le ha imformado que usted tiene un grado alto de miopía (vista corta) y/o que el tamaño d su ojo es grande, el riesgo de un desprendimiento de retina aumenta. Usualmente se pueden reparar pero pueden conducir a la pérdida parcial o total de la vista.

14. Ya que usualmente se operará un ojo a la vez (solo en casos especiales los dos ojos al mismo tiempo), podría experimentar un periodo de desequilibrio entre los dos ojos (anisometropía).  Usualmente, esto no es corregible con anteojos por la diferencia tan notable de prescripciones, de modo que temporalmente tendra que ponerse un lente de contacto en el ojo no operado o tendrá que funcionar con un solo ojo claro para la visión de lejos.  En la ausencia de complicaciones, el segundo ojo usualmente se puede hacer dentro de 3 a 4 semanas, una vez que se estabilize el primer ojo. 

 

 

RECONOCIMIENTO DE OBLIGACIONES FINANCIERAS POR EL PACIENTE

Mi oftalmólogo me ha informado que si yo tengo covertura del Plan Obligatorio de Salud (POS), prepagada o seguro particular para ésta cirugía de catarata, el lente multifocal para corregir la presbicia y los servicios asociados para la prueba del lente se consideran solo cubiertos parcialmente .  Yo reconozco y estoy de acuerdo que soy responsable por el pago de la porción adicional del cobro del lente multifocal y los servicios asociados que exceda el cobro por la inserción de un lente monofocal convencional después de cirugía de catarata.  Mi oftalmólogo me ha informado sobre la cobertura, las cantidades de deducible y co-pago si es que una compañía de seguro privada va a pagar por el procedimiento.

                                                                                                Iniciales del paciente           

 

 

 

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

Cirugía de catarata, por sí misma, quiere decir la eliminación del lente natural del ojo (cristalino opaco) a través de una técnica quirúrgica.  Para que se implante un lente en mi ojo, entiendo que se me debe hacer la cirugía de catarata en el momento en que se implanta el lente o antes de la implantación del lente.  Si mi catarata fué retirada previamente, he sido informado(a) que mi ojo es aceptable médicamente para la implantación de un lente.

 

Los procedimientos básicos de la cirugía de catarata, las razones por el tipo del lente escogido para mí, y las ventajas y desventajas, riesgos, y complicaciones posibles de tratamientos alternos me han sido explicados por mi oftalmólogo.  Se me ha explicado sobre monovisión, y mi oftalmólogo me lo ha demostrado con anteojos o con lentes de contacto, o me ha ofrecido la demonstración.  Aunque es imposible que el doctor me informe de toda complicación que sea posible, el doctor ha respondido a todas mis preguntas a mi satisfacción.

 

Al firmar este consentimiento para cirugía de catarata y/o implante de un lente, yo declaro que se me ha ofrecido una copia, entiendo completamente los riesgos, beneficios, y complicaciones de la cirugía de catarata y

·    He leido este consentimiento informado           (iniciales del paciente)

·    La forma de consentimiento se me leyó por                                 (nombre)

 

ELIJA UNA DE ESTAS OPCIONES Y TACHE LAS OTRAS DOS

 

1) Opción de un lente Monofocal/anteojos

Deseo que se me realize la cirugía de catarata con un lente monofocal en mi ojo           (indique “derecho” o “izquierdo”) y ponerme anteojos para la visión        (indique “cercana” or “lejana”).

 

2)  Opción de Monovisión con 2 lentes

Deseo que se me realize la cirugía de catarata con el implante de dos lentes con poderes diferentes para lograr monovisión.  

 

Deseo que mi ojo            (indique “derecho” o “izquierdo”) sea corregido para ver de lejos.

 

Deseo que mi ojo            (indique “derecho” o “izquierdo”) sea corregido para ver de cercas.

 

3) Opción de lente multifocal

Deseo tener cirugía de catarata con implante del lente multifocal                  (indique el nombre del implante) en mi ojo             (indique “derecho” o “izquierdo”).

 

 

 

                                                                                                                              

Firma del paciente o persona autorizada para firmar por el paciente                       Fecha

 

 

 

 

                                                                                                                              

Firma del doctor                                                                                      Fecha

 

 

 

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Inyección Intravitrea de Avastin (Bevacizumab)

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIÓN INTRAVITREA DE AVASTIN TM (BEVACIZUMAB)

 

INDICACIONES

·        La degeneración de la mácula relacionada con la edad (DMRE) es la causa principal de ceguera en personas sobre la edad de 50 años.  Ocurre cuando se deshace la porción central de la retina (la parte del ojo compuesta por una capa nerviosa, la cual trabaja como el film o película de una cámara para capturar la imagen) llamada la mácula.  La mácula es responsable de la visión central en el ojo que es necesaria para conducir un auto, leer letras chicas, reconocer caras, etc.  Hay dos tipos de degeneración de la mácula: atrófica o “seca” y neovascular o "húmeda”.  En la forma “húmeda” de DMRE, vasos sanguineos abnormales crecen en la parte posterior del ojo.  A veces sangre o líquido escapa de estos vasos lo cual causa visión borrosa o distorsionada.  Sin tratamiento, la pérdida de la vista puede ser rápida y severa.

·        Hay otras condiciones del ojo que causan pérdida de visión a causa del crecimiento anormal de vasos sanguineos en la parte posterior del ojo.  Estas pueden ocurrir hasta en pacientes jóvenes, e incluyen, pero no se limitan a, condiciones tales como miopía (visión cercana), histoplasmosis, estrias angioides o ruptura coroidea.  A veces no hay causa conocida de la existencia de los vasos sanguineos anormales. Sin tratamiento, la pérdida de la vista puede ser rápida y severa.

·         Edema macular intratable, o hinchazón alrededor de la mácula, es edema que afecta la visión pero no responde a los métodos usuales de tratamiento adecuadamente.  Puede ocurrir con condiciones tales como oclusión venosa retiniana central y retinopatía diabética.  Sin tratamiento efectivo, la pérdida de visión podría progresar y ser permanente.

 

BENEFICIOS POSIBLES Y EL ESTADO “OFF-LABEL”

Inicialmente, AvastinTM no fue desarrollado para tratar estas condiciones oculares Basado en los resultados de estudios clínicos los cuales demostraron su eficacia y seguridad, AvastinTM fue aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) para el tratamiento de cáncer colorrectal metastásico.  Como condición de aprobación, el fabricante produjo una “etiqueta” que explica las indicaciones, riesgos, y beneficios.  La etiqueta explica que AvastinTM funciona tras bloquear una substancia conocida como factor del crecimiento vascular endotelial o VEGF.  El bloquear o inhibir VEGF ayuda a prevenir el crecimiento de nuevos vasos sanguineos que necesita el cancer para seguir creciendo.

 

Una ves que un dispositivo o medicamento es aprobado por la FDA, los médicos pueden usarlo para condiciones no indicadas en la etiqueta aprobada u “off-label” si es que están bien informados sobre el producto, basan su uso en un método científico firme y evidencia médica bien fundada, y mantienen constancia de su uso y efectos.  Oftalmólogos usan AvastinTM “off-label” para el tratamiento de DMRE y condiciones similares ya que investigaciónes médicas indican que VEGF es una de las causas del crecimiento anormal de los vasos sanguineos que causan estas condiciones.  Algunos pacientes bajo el tratamiento de AvastinTM resultaron con menos fluido y más máculas aparentemente normales, y su visión mejoró.  Por lo tanto, AvastinTM también se usa para el tratamiento de edema macular, o la hinchazón de la mácula.

 

LIMITACIONES POSIBLES Y ADMINISTRACIÓN

La meta del tratamiento es el prevenir mas pérdida de visión.  Aunque algunos pacientes han recobrado visión, es posible que el medicamento no restaure la visión que ya se haya perdido, y es posible que al fin no impida que se pierda más visión a causa de la enfermedad.  Después de que la pupila sea dilatada y el ojo sea anestesiado, el medicamento se inyecta dentro del vitreo, o la substancia gelatinosa de la cámara posterior del ojo.(en condiciones asépticas, sala de cirugía)  AvastinTM se administra por inyección dentro de su ojo en la medida necesaria por intervalos regulares (como cada cuatro a seis semanas); su oftalmólogo le dirá cada cuanto recibirá la inyección, y por cuanto tiempo.

 

ALTERNATIVAS

No se le obliga a recibir tratamiento para su condición, aunque sin tratamiento, estas enfermedades pueden conducir a más pérdida de visión y ceguera, algunas veces muy rápido.  Hay otros métodos de tratamiento disponibles. Actualmente hay dos tratamientos aprobados por la FDA para la degeneración neovascular relacionada con la edad: terápia fotodinámica con una droga llamada VisudyneTM y una inyección dentro del ojo de una droga llamada MacugenTM. Aunque se ha comprobado que estos dos tratamientos disminuyen el paso de la pérdida de visión, la mayoría de las personas no recobran mejor visión. Su doctor le hablará sobre los beneficios y riesgos asociados con estas alternativas de tratamiento.  Además de los medicamentos  aprovados por la FDA, algunos oftalmólogos usan KenacortTM intravitreo—una droga cuyos efectos son de larga duración y que es similar a la cortisona—“off-label” para tratar condiciones de los ojos como la de usted.

 

COMPLICACIONES A CAUSA DEL MEDICAMENTO E INYECCIÓN

Complicaciones cuando AvastinTM se da a pacientes con cancer

Cuando AvastinTM se da a pacientes con cancer colorrectal metastásico, algunos pacientes experimentaron complicaciones serias y a veces que podrían causar la muerte, tales como perforaciones gastrointestinales o complicaciones de curación de herida, hemorragia, eventos tromboembólicos (tal como embolia cerebral o ataque al corazón), hipertensión, proteinuria e insuficiencia cardiaca. 

Los pacientes que experimentaron estas complicaciones no solo tenían cancer del cólon metastásico, sinó que también se les dió una dosis 400 veces más alta de lo que se le dará a usted, en intervalos más frecuentes y de una manera (a través de una infusión intravenosa) tal que la droga se propagó por todo el cuerpo.

 

Riesgos cuando AvastinTM se da para el tratamiento de pacientes con afecciones del ojo

Oftalmólogos creen que el riesgo de estas complicaciones para pacientes con afecciones del ojo es bajo.  Quienes reciben AvastinTM para tratar condiciones del ojo son pacientes mas saludables que los pacientes con cancer, y reciben una dosis considerablemente mas baja, repartida solamente en la cavidad vítrea de su ojo.  Aunque no hay estudios aprobados por la FDA sobre el uso de AvastinTM en el ojo que prueben que sea seguro y eficáz, hay ensayos clínicos en marcha sobre una droga similar como también estudios sobre personas que reciben AvastinTM “off-label”.  Un estudio de pacientes que recibieron AvastinTM  a través de una infusión intravenosa reportaron una elevación leve de la presión arterial. Otro estudio sobre pacientes que fueron tratados de la misma manera que usted será tratado con AvastinTM intravitreo (quiere decir que AvastinTM será inyectado dentro del ojo) no tuvieron estas elevaciones ni los otros problemas serios vistos en los pacientes con cancer.

 

De cualquier modo, los beneficios y riesgos de AvastinTM intravitreo para afecciones del ojo todavía no se conocen del todo. Además, cuando un medicamento se usa en un número grande de pacientes, un número pequeño de problemas fortuitos que pueden causar la muerte pueden ocurrir, los cuales no tienen relación alguna con el tratamiento.  Por ejemplo, pacientes con diabetes ya tienen un riesgo más alto a tener ataques al corazón y embolias cerebrales. Si uno de los pacientes que recibe AvastinTM sufre un ataque al corazón o embolia cerebral, pudo haber sido causado por la diabetes y no por el tratamiento de AvastinTM.

 

Riesgos conocidos de las inyecciones del ojo intravitreas

Es posible que su condicion no se mejore o aún que se empeore. Cualquiera o todas las complicaciones pueden causar reducción en la vista y/o tienen la posibilidad de causar ceguera. Es posible que procedimientos adicionales sean necesarios para tratar estas complicaciones.  Durante las visitas de seguimiento o llamadas telefónicas, se le examinará para ver si exhibe efectos secundarios y los resultados se le explicarán.

 

Cualquier medicamento tiene el potencial de causar reacciones alérgicas en un número pequeño de personas.  Los síntomas de una reacción alérgica pueden incluir salpullido, ronchas, picazón, cansancio, y raramente la muerte.  En general, es más probable que reacciones alérgicas a medicinas ocurran en personas quienes ya tienen alergias a otras drogas, alimentos, u otras cosas en el ambiente, tales como el polvo o césped.  Si usted tiene alergias a otros medicamentos, alimentos u otras cosas en el ambiente, o si usted tiene asma, debe dejárselo saber a su doctor.

 

Las complicaciones posibles y efectos secundarios del procedimiento y administración de AvastinTM incluyen y no se limitan a desprendimiento de la retina, creación de catarata (opacidad del lente del ojo), glaucoma (presión elevada del ojo), hipotonía (presión reducida del ojo), daño a la retina o córnea (estructuras del ojo), y sangrado.  También hay la posibilidad de infección del ojo (endoftalmitis). Es posible que se le den gotas con instrucciones de uso para reducir la posibilidad de que esto suceda.  Cualquiera de estas complicaciones puede conducir a la pérdida de visión severa y permanente.

 

Los pacientes que reciban la inyección de AvastinTM pueden experimentar menos efectos secundarios severos relacionados con el procedimiento de preparación antes de administrar la inyeccion (espéculo del párpado, gotas anestésicas, gotas para dilatar, gotas antibióticas, gotas de povidona yodada y la inyección del anestésico).  Estos efectos secundarios pueden incluir dolor en el ojo, hemorragia subconjuntival (ojo inyectado de sangre), moscas volantes, irregularidad o hinchazón de la córnea, inflamación del ojo, y alteraciones visuales.

 

RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE

Me pondré en contacto con mi oftalmólogo inmediatamente si se desarrolla cualquiera de los siguientes síntomas de infección u otras complicaciones: dolor, visión borrosa o disminuida, sensibilidad a la luz, ojo enrojecido (comparado con inmediatamente después de la inyección), o secreción del ojo.  Se me ha ordenado NO FROTARME los ojos o nadar por tres dias después de cada inyección.  Cumpliré todas las citas después de la inyección o llamadas telefónicas programadas para que mi doctor pueda examinarme por si a caso hay complicaciones.

                  ________         Iniciales del paciente

 

Aunque la posibilidad de complicaciones serias que afecten otros órganos de mi cuerpo es baja, me pondré en contacto inmediatamente con mi médico general o iré a la sala de emergencia si experimento dolor abdominal asociado con estreñimiento y vómito, sangrado anormal, dolor en el pecho,dolor de cabeza severo, no poder pronunciar lenguaje, o debilitamiento de un lado del cuerpo.  También notificaré a mi oftalmólogo sobre estos problemas tan pronto me sea posible.                 ________         Iniciales del paciente

 

Informaré a mi oftalmólogo si necesito tener cirugía, e informaré a cualquier otro cirujano, incluyendo a dentistas, que estoy tomando un medicamento que debo parar de tomar antes de que se me haga cualquier cirugía.

                           ________         Iniciales del paciente

 

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

Leí/me fué leida la explicación que se encuentra arriba.  Se me ha explicado el estado de mi condición de mi ojo y se me ha descrito el tratamiento propuesto.  Se me ha hablado sobre los riesgos, beneficios, alternativas y limitaciones del tratamiento. He recibido respuesta a todas mis preguntas. 

 

·         Entiendo que AvastinTM fué aprobado por la FDA para el tratamiento de cáncer colorrectal metastásico, y que no ha sido aprobado para el tratamiento de afecciones del ojo.  Aún así, deseo ser tratado con AvastinTM, y estoy dispuesto a aceptar los riesgos posibles sobre los cuales me ha informado mi doctor.             __________  Iniciales del paciente

 

·        Por la presente autorizo al Doctor __________________ para que me administre la inyección intravitrea de AvastinTM en mi ojo _________ (indique “derecho” o “izquierdo”) durante intervalos regulares como sea necesario. Este consentimiento será válido hasta que yo lo revoque o mi condición cambie hasta el punto en que los riesgos y beneficios de este medicamento sean significantemente diferentes para mí.

 

____________________________          ___________________

         Firma del Paciente                                  Fecha

 

____________________________          ___________________

         Firma del Testigo                                   Fecha

 

 

 

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Guías de Manejo

El Oftalmólogo podrá encontrar aquí las guías de manejo de un importante número de patologías, que le ayudarán a enfocarlas en una forma sencilla coherente y actualizada.
 
 

Ambliopia

GUIA DE MANEJO DE LA AMBLIOPIA
   
Revisión y adaptación del Preferred Practice Pattern de la AAO 2003
realizada por la Unidad de Oftalmología de La Universidad Nacional de Colombia
 

1. OBJETIVO GENERAL

Proveer unas guías de manejo, adecuadas, actuales, basadas en la evidencia y adaptadas a la epidemiología local; que permitan prevenir o revertir el efecto de la limitación visual causada por la ambliopía.

2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Aportar unos parámetros guía puntuales que permitan adoptar un proceso clínico que permita:
- Identificar los niños en riesgo para desarrollar ambliopía
- Detectar la ambliopía tan temprano como sea posible
- Identificar y tratar la causa de la ambliopía
- Tratar adecuadamente a todos los niños con ambliopía
- Optimizar los parámetros alterados de la función visual
- Minimizar el impacto y los efectos adversos del tratamiento de la ambliopía

3. NIVELES DE LA EVIDENCIA

En función del rigor científico los estudios pueden construirse según escalas de
Clasificación, basados en su nivel de evidencia. Teniendo en cuenta este nivel de evidencia es posible establecer recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención terapéutica.
Cada recomendación establecida en esta guía fue evaluada según la evidencia reportada en la literatura que da soporte a la misma. La evaluación de la literatura fue llevada a cabo por el panel de expertos del Panel de Oftalmología Pediátrica de la Academia Americana de Oftalmología en el año 2002, a partir de esta evaluación se extrajo la mejor evidencia existente para la realización de los Patrones Preferidos de Practica que sirven de soporte a estas guías. La evaluación se realizó teniendo en cuenta el nivel de evidencia aportado por la literatura disponible los tres niveles de evidencia que respaldan cada recomendación son:

EVIDENCIA NIVEL I: Evidencia obtenida de la menos un ensayo clínico controlado, bien diseñado, controlado y adecuadamente realizado. Esta categoría incluye también metanalisis de ensayos clínicos controlados.
EVIDENCIA NIVEL II: Incluye evidencia obtenida de:
- Ensayos clínicos controlados bien diseñados no aleatorizados
- Estudios analíticos de casos y controles bien diseñados, preferiblemente multicentricos.
- Análisis de series de tiempos con o sin intervención
EVIDENCIA NIVEL III: Incluye evidencia obtenida de:
- Estudios descriptivos
- Reporte de casos
- Reportes de comités de expertos o consensos.

Los niveles de recomendación adoptados por el grupo también incluyen tres categorías principales que reflejan la importancia clínica que soporta dicha practica, estas categorías de recomendación se describen a continuación:

NIVEL A: Recomendación definida como muy importante
NIVEL B: Recomendación definida como moderadamente importante
NIVEL C: Recomendación definida como relevante pero no critica

La evaluación de cada practica se establecerá de acuerdo a esta clasificación de tal forma que el lector podrá atender a cada recomendación según la fortaleza de su evidencia, por lo que el mismo será capaz de determinar la influencia de la recomendación en su practica diaria.


4. DEFINICION

La ambliopía se define como una disminución de la “mejor” agudeza visual lograda con la “mejor” corrección existente ajustada para cada grupo de edad y que surge como resultado de una alteración en el procesamiento visual a nivel central. La ambliopía también se entiende como una enfermedad del desarrollo visual del niño causado por defectos ópticos, físicos, o de alineación ocurridos durante la niñez temprana.

5. CLASIFICACIÓN.

La ambliopía puede ser clasificar en función de diversas variables asociadas con su desarrollo (peje severidad, causa y medidas terapéuticas) sin embargo una de las clasificaciones mas estandarizadas es aquella que se realiza en función de su patogenia. Todas las formas clínicas de la ambliopía se acompañan de una alteración en el desarrollo del procesamiento visual, manifiesta en una disminución de la AV (predominio foveal pero también de campo) y en una alteración de la binocularidad, por lo tanto su enfoque diagnóstico y terapéutico comparten principios básicos en todas sus categorías independientemente de su origen.

Clasificación fisiopatogénica.
A pesar de la existencia de innumerables etiologías que pueden llevar al desarrollo de la ambliopía, los estudios epidemiológicos han descrito tres mecanismos como los principales asociados al desarrollo de esta enfermedad.

1. Deprivación visual: Mecanismo por el cual no se permite la percepción de una imagen definida en la retina y en ocasiones ni siquiera la percepción lumínica.
2. Desalineación ocular: Perdida de alineación de los ejes visuales de los ojos que resulta en la perdida de fusión de las imágenes en una imagen única a nivel central.
3. Desenfoque: Alteración en la percepción de detalles en las imágenes percibidas por cada uno de los ojos.

1. Deprivación visual
Adquirida en las épocas iniciales de la vida, la deprivación visual, es el mecanismo fisiopatológico que tiene mayor probabilidad de desarrollar ambliopía; su efecto ambliopizante se presenta cuando solo un ojo esta afectado.
Las causas mas frecuentemente asociadas con la deprivación son: las opacidades de medios (Catarata, Opacidades corneales etc) las obstrucciones del eje visual, (Blefaroptosis, malformaciones etc) y los defectos refractivos muy altos (Afaquia).

2. Desalineación ocular
La desalineación ocular como mecanismo ambliopizante, genera una aferencia visual asimétrica de la imagen formada y procesada a nivel de las fóveas de ambos ojos. La aferencia asimétrica a nivel de la corteza visual genera un patrón de dos imágenes que el cerebro no es capaz de procesar y por lo tanto suprime una, conservando para su descodificación la imagen proveniente del ojo dominante o la imagen que represente el objeto de interés y presente mejor definición. En algunas ocasiones el estimulo visual asincrónico puede ser suprimido intermitentemente, es decir, el paciente de forma intermitente puede enviar una imagen mejor definida para procesamiento central por uno u otro ojo, haciendo el proceso de supresión selectivo para cada caso de fijación. En este último caso el paciente logra una estrategia de fijación alterna por lo que ambos ojos logran algún grado de desarrollo de la vía visual eliminando el riesgo de ambliopía.

*Frecuentemente la desalineación ocular ocurre en conjunción con la ambliopía y la una puede ser causa de la otra; por lo tanto, una vez instauradas las dos es difícil establecer una dirección de causalidad.


3. Desenfoque
Este mecanismo generalmente se asocia a ambliopías de moderada severidad y son susceptibles de tratamiento. El mecanismo resulta generalmente de un defecto refractivo que elimina los detalles finos de la imagen retiniana, limitando el nivel de procesamiento central que puede lograrse en la corteza visual con una imagen aferente de mala calidad. El desenfoque puede ser uni o bilateral y se asocia a defectos refractivos o patologías que alteran la curvatura de los medios transparentes del ojo (pejm Hemangioma). El riesgo y severidad de la ambliopía se incrementa con el aumento de anisometropía** y es mucho mas frecuente en el ojo hipermétrope excepto en los casos de miopía alta (> de 6 D de anisometropía) donde el ojo miope es el que esta en mayor riesgo.


Factores asociados
Resultados de estudios epidemiológicos han permitido establecer algunos factores que se asocian mas frecuentemente con el desarrollo de la ambliopía. Entre estos se encuentran los déficits motores, retraso en el desarrollo, bajo peso al nacer (Asociado principalmente con estrabismo) antecedente de alcoholismo y tabaquismo en la madre al igual que otros factores genéticos. Se recomienda la evaluación precoz y continua de todos los niños con estos factores de riesgo para identificar potenciales mecanismos que lleven al desarrollo de ambliopía (AIII).

6. DIAGNÓSTICO
La detección de cualquier tipo de anomalía en pacientes de edad pediátrica es muy importante debido a su susceptibilidad al daño permanente de los sistemas de procesamiento central de la visión. Estos sistemas de procesamiento inician su desarrollo en el periodo intrauterino y continúan su maduración en el periodo infantil hasta lograr una completa funcionalidad a una edad de 10 años aproximadamente. Este periodo de maduración de la vía visual determina de manera decisiva el tiempo en el que la ambliopía pude ser desarrollada y al mismo tiempo debe ser prevenida y tratada. (Aunque se han reportado casos exitosos de tratamiento de la ambliopía en niños mayores de 10 años estos deben ser considerados como casos aislados y debe tenerse en cuenta el periodo de 0-10 años como la edad primordial en el diagnóstico y tratamiento de la ambliopía)

1. Detección Precoz.

El costo del diagnóstico y tratamiento actual de la ambliopía ha sido establecido como un costo razonable , de igual forma la razón costo/beneficio es muy baja debido al gran impacto que tiene la mejoría de la visión en los niños que sufren de ambliopía. Por esta razón la institución de programas de diagnóstico precoz en la escuela, al igual que todos los programas de tamizaje realizados por personal médico y no médico destacan su importancia y su realización se encuentra ampliamente recomendada (AIII).

PRUEBAS DE TAMIZAJE.
Se recomienda que cada programa instituya al menos los siguientes criterios de evaluación en los programas de tamizaje de ambliopía:

1. Transparencia de medios por medio de la evaluación del rojo retiniano. (AIII)
2. Detección de estrabismo con la prueba de Hirschberg a cualquier edad o con la prueba de cubrir-descubrir (Cover-uncover) en niños mayores. (AIII)
3. Evaluación de agudeza visual en niños mayores de 3 años con Cartas de Snellen o pruebas de Sheridan (Ajustada para la edad) y evaluación de conducta visual en niños menores. (AIII)
4. Evaluación de la estereopsis en niños mayores (AIII)
5. evaluación del rojo retiniano binocular para la identificación de anisometropías (altas) y estrabismo (AIII)

El uso de dispositivos como autorefractómetros aún no reemplaza el sistema de evaluación clínica pero puede ser un buen adyuvante en la evaluación tamiz de errores refractivos.

Cualquier anormalidad en los cinco pasos de evaluación nombrados anteriormente ameritan una remisión inmediata para una valoración oftalmológica pediátrica completa. De la misma forma los niños que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo para el desarrollo de ambliopía deben ser remitidos antes de los 6 meses para una evaluación oftalmológica completa.

a. Prematuridad (28 semanas o menos)
b. Bajo peso al nacer (1500 gr. o menos)
c. Complicaciones perinatales con compromiso de sistema nervioso central
Niños con los siguientes factores deben ser remitidos antes de los 18 meses de edad

a. Trastornos neurológicos o retardo en el desarrollo
b. Familiares con ambliopía, estrabismo u otras patologías oculares
c. Síndrome genéticos asociados con retardo mental, retardo del desarrollo motor o disostosis craneofaciales.


2. Diagnóstico.

La ambliopía en un diagnóstico de exclusión y debido a que la fisiopatogenia de la enfermedad es un trastorno del procesamiento visual de origen central, el estado de los componentes neurales visuales periféricos no deben ser capaces de explicar por si solos una alteración en el proceso visual; por lo tanto cualquier tipo de alteración de la función visual no debe ser totalmente atribuible a alteraciones de las vías visuales.
Una evaluación completa de la vía visual debe ser siempre realizada antes de establecer el diagnóstico de ambliopía.

AMBLIOPIA UNILATERAL

El diagnóstico de ambliopía unilateral se realiza con los siguientes criterios:

1. Comportamiento visual difiere entre los dos ojos (Niños menores de 3 años) o la agudeza visual difiere de un ojo al otro por mas de dos líneas** (Snellen)

**Ambliopías leves pueden presentar diferencias de sólo una línea. En estos casos el diagnóstico se realiza gracias al hallazgo de condiciones asociadas (estrabismo o anisometropías)

2. No hay mejoría con el uso de corrección óptica

3. Alteración no totalmente atribuible a anormalidades estructurales en la vía visual.


AMBLIOPIA BILATERAL.

La ambliopía bilateral es un diagnóstico de exclusión y de la misma forma que la ambliopía unilateral, obedece a un mecanismo de supresión central causado por una inadecuada percepción de imágenes en la que no existe una selección cortical unilateral de imágenes; en cambio ocurre una supresión bilateral por la inadecuada capacidad de formación de imágenes bien definidas a nivel de la retina.

El diagnóstico de ambliopía bilateral se realiza si hay evidencia de un error refractivo significativo y se cumplen los siguientes criterios:

1. Comportamiento visual anormal para los dos ojos en infantes y niños pre-verbales o la agudeza visual esta por fuera de los patrones normales ajustados para cada edad (< 20/50 a los 3 años, <20/40 a los 5 años)

2. No hay mejoría con el uso de corrección óptica

3. Alteración no totalmente atribuible a anormalidades estructurales en la vía visual.

HISTORIA CLÌNICA
Debe incluir todos los ítems de la H Clínica oftalmológica, enfatizando en diversos aspectos como: los antecedentes oftalmológicos (AIII), prenatales y perinatales (AIII), antecedentes patológico y farmacológicos(AIII) y antecedentes familiares (AIII)

EVALUACION
Se recomienda que la evaluación oftalmológica en sospecha de ambliopía incluya una evaluación Fisiológica y anatómica que incorpore al menos los siguientes ítems:

1. Agudeza visual/Patrón de fijación. (AIII)
- Ajustado para la edad (AIII)
- Cuantitativa hasta que sea posible
- Cada ojo por separado (Nistagmus: Difuminar ojo no evaluado y evaluar visión binocular) (AIII)
- Líneas de optotipos (Fenómeno de apiñamiento) (AIII)
- Estereoagudeza (BIII)

2. Examen pupilar. (AIII)
- Descartar defecto pupilar aferente (AIII)

3. Alineación ocular y motilidad (AIII)
- Ajustado para la edad (Hirschberg, Krimsky, Bruckner, Cover-Uncover-Requiere fijación) (AIII)
- Cover Uncover lejano y cercano, debe procurarse siempre su realización.(AIII)
- Versiones oculares en mayores todas las edades, en menores versiones espontáneas y/o reflejos oculomotores.(AIII)
- Sospecha de estrabismo (Evaluación completa de estrabismo) (AIII)

4. Examen externo
- Simetría craneofacial (AIII)
- Orbita, párpados, sistema lacrimal (AIII)
- Posición compensatoria (AIII)

5. Refracción ciclopléjica
- Tropicamida + Fenilefrina 0.5% en menores de un año. Ciclopentolato 1% en mayores de 1 año para refracción por retinoscopia y/o subjetiva en mayores. Volumen y concentración Ciclopentolato según peso y coloración de iris (BIII)
- Identificar en lo posible mejor agudeza visual corregida para cada ojo (AIII)

6. Fundoscopia.
- Evaluación de retina posterior y periférica (Retinoscopia indirecta)
- Identificación de hipoplasia o displasia atribuible a ambliopía vs reversible

7. TRATAMIENTO

Considerar hasta la edad de 10 años (AIII)
Incrementar estímulo visual en ojo ambliope
Lograr un estimulo visual adecuado a nivel central


Factores pronósticos
(Mejoría y Mantenimiento de AV)

1. Edad al diagnóstico
a) Oclusión Tiempo Completo (≥ 70% tiempo despierto): 90% Éxito (28-33 meses). 0% Éxito (12 años)

2. Causa y severidad de la ambliopía
a) Estrábica
b) Catarata: Deprivación: Inicio inmediato tratamiento agresivo (Corrección causa de base). Retardo en tratamiento (AV pronóstico <20/200)
No deprivación: Inicio precoz tratamiento agresivo (Corrección causa de base). Retardo en tratamiento (AV pronóstico <20/60)

3. Presencia de factores agravantes

4. Intervalo Diagnóstico-Tratamiento

5. Adherencia al tratamiento

AMBLIOPIA LEVE
Corrección óptica con o sin oclusión o tratamiento farmacológico

AMBLIOPIA MODERADA
Penitencia farmacológica (Atropina) (BII)

AMBLIOPIA SEVERA
Oclusión tiempo completo : factor mas rápido y efectivo en recuperación de ambliopía (AII).

MÉTODOS.
Corrección óptica, oclusión, penalización ciclopléjica, Cirugía
Cada uno aplicable según corresponda.

PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO

Dos estrategias objetivo:
- Optimizar la calidad de la imagen retiniana del ojo ambliope (Aclaración eje visual, corrección óptica etc)
- Mejorar el procesamiento de la señal visual proveniente del ojo ambliope, limitando la entrada de la señal proveniente del ojo contralateral.

Principios básicos:
- No existe un método a priori para determinar la intensidad y duración necesarias del tratamiento para lograr mejoría del procesamiento visual.
- La designación de falla terapéutica, (a pesar del cumplimiento de un adecuado tratamiento) debe acompañarse de una exhaustiva reevaluación de la patología de base con el fin de identificar riegos y beneficios de la instauración de estrategias mas agresivas de manejo.
- El manejo de la ambliopía requiere una gran inversión y nivel de esfuerzo de un grupo interdisciplinario de apoyo.
- La mayoría de estrategias para el manejo de la ambliopía requieren de un gran nivel de colaboración de parte del niño así como de su contexto social. La incapacidad del médico tratante para reclutar miembros del núcleo familiar o del personal encargado del cuidado del niño, disminuye la probabilidad de lograr algún grado de mejoría visual.

ELECCION DEL TRATAMIENTO.
Las terapias utilizadas actualmente para el manejo de la ambliopía se agrupan en cuatro categorías.
1. Corrección óptica
2. Oclusión
3. Penalización
4. Cirugía

Las anteriores pueden ser utilizadas solas o en combinación para el cumplimiento de las estrategias objetivo en el tratamiento de la ambliopía.

Corrección óptica.
La magnitud del defecto refractivo considerado como ambliopizante y que costo/beneficio amerite la utilización de corrección óptica varía con la edad, tipo de defecto y el estado neurológico del niño.
La tabla 1 establece las recomendaciones del panel de expertos para la prescripción de la corrección necesaria para minimizar el riesgo de desarrollo de ambliopía según el tipo de defecto y condiciones asociadas.

 

GUIAS PARA LA PRESCRIPCION DE LENTES EN NIÑOS

Condición

Dioptrias

 

Age 0–1 year

Age 1–2 years

Age 2–3 years

Isometropia

Miopia

≥ –4.00

≥ –4.00

≥ –3.00

Hipermetropía (no desviación manifesta)*

≥ +6.00

≥ +5.00

≥ +4.50

Hipermetropia con endotropia**

> +2.00

> +2.00

> +1.50

Astigmatismo***

≥ 3.00

≥ 2.50

> 2.00

Anisometropía

Miopia

≥ –2.50

≥ –2.50

≥ –2.00

Hipermetropia

≥ +2.50

≥ +2.00

≥ +1.50

Astigmatismo****

≥ 2.50

≥ 2.00

≥ 2.00

 
NOTA: Estos valores fueron generados por consenso y estan basados exclusivamente en la experiencia professional y en las impresiones clínicas, de los miembros del panel, debido a que no existe suficiente evidencia científica que soporte su práctica
*Es possible reducir la tcorreccion hasta +2.00 D, o si la refraccion cicloplegica es ≥ +7.00 D es possible reducir correccion hasta +3.00 D.
**Precribir la refracción ciclopléjica total. Si esta es ≥ +3.00 D, se puede reducir en aprox +0.50 D.
***Cualquier astigmatismo oblicuo (definido como eje ≥ 15° desde eje 90° o 180°) defectos > 1 D deben ser considerados para correción.


En casos donde se identifiquen factores ambliopizantes puede ser útil la instauración de terapia preventiva con la corrección óptica necesaria o con terapia oclusiva


OCLUSION

Esta terapéutica se establece como la terapia inicial una vez instaurada la ambliopía.
Los esquemas de utilización de parches opacos en el ojo sano han mostrado patrones variables de beneficio Fisiológico respecto al flujo de señales neurales tanto del ojo dominante (disminución) como del ojo ambliope (aumento). Los esquemas se establecen respecto a la temporalidad de la oclusión. En general los sistemas de oclusión de “alto porcentaje” (70 al 100% de horas de actividad/día) son los que han mostrado mayor efectividad en el manejo de la ambliopía aunque también son los que requieren mayor evaluación por el riesgo de desarrollo de ambliopía inducida por la oclusión. Los esquemas de oclusión de “bajo porcentaje” (< 40%) muestran índices de recuperación menores y actualmente muestran su utilidad como sistemas terapéuticos iniciales con progresión terapéutica sistemática (progresando 1 hora /día o cada 2 días) hasta lograr un nivel de oclusión de alto porcentaje.

Inicio del régimen. (Alto porcentaje de oclusión)

Ambliopía por deprivación (Una vez corregida la causa)
Ambliopías refractarias al manejo con la corrección óptica
Ambliopías por desalineación ocular
Ambliopías nunca tratadas, en niños mayores de 6 años (Una vez corregida la causa)

Todos los casos anteriormente mencionado pueden ser abordados inicialmente con terapias de bajo porcentaje de oclusión con el único objetivo de permitir una adecuyada adherencia terapéutica. El reajuste a esquemas de alto porcentaje de oclusión debe realizarse de manera progresiva, de la forma más rápida posible y su adecuada instauración debe ser permanentemente evaluada.

En ciertos casos de ambliopía por anisometropías el tratamiento oclusivo puede ser diferido. Se debe formular al paciente la corrección apropiada y este debe ser reevaluado para verificar evolución de la enfermedad.

Efectos adversos de la oclusión.

El responsable del niño debe ser informado de potenciales efectos adversos de la terapia oclusiva. Así mismo el oftalmólogo encargado debe monitorear permanente mente el desarrollo de dichos efectos en el niño

Los efectos más comúnmente reportados son:

Irritación de piel local por el parche
Incremento del riesgo de accidentes durante el periodo de parchado
Precipitación o incremento de la magnitud del estrabismo
Diplopía
Ambliopía inducida por el parchado.
Ajuste de terapia oclusiva.

Las indicaciones principales para el ajuste de la terapia oclusiva revisada por el panel de expertos incluyen:

No mejoría de agudeza visual por bajo cumplimiento del régimen oclusivo.
Su reajuste se basa en asegurar el cumplimiento de la terapia oclusiva inicialmente establecida; ya sea por medio del sistema de parchado o por complementarios/suplementarios como la penalización con lentes do contacto opacos, penalización farmacológica etc. (AIII)

No mejoría significativa de agudeza visual (> a 2 líneas) por parchado de bajo porcentaje.
Instaurar parchado de alto porcentaje (AIII)

No mejoría significativa de agudeza visual (>2 líneas) a pesar de régimen de parchado de alto porcentaje por tres intervalos de seguimiento consecutivos.
Repetir refracción ciclopléjica (AIII)
Reevaluar el diagnóstico y descartar otras causas de disminución de agudeza visual (maculopatías, neuropatías del N. Óptico)
Referir el paciente a especialista en manejo de ambliopía
Si se ha descartado todo lo anterior y se tiene evidencia de la falla terapéutica a pesar de la adecuada instauración de múltiples tratamientos se recomienda establecer un canal de información confiable con el familiar afirmando que a pesar del manejo instaurado no ha sido posible el control de la ambliopía. Se recomiendo la evaluación permanente de estos niños para identificar progresión del deterioro visual basado en las recomendaciones del panel de expertos.(ver adelante) (AIII)

Terapia oclusiva ha llevado al desarrollo de Estrabismo y/o Diplopía.
Esta ocurre principalmente en niños con ambliopía anisometrópica con hipermetropía. La probabilidad de desarrollo de endotropía es mayor con el incremento del defecto hiperòpico y con el tiempo de régimen oclusivo. Si el estrabismo o diplopía se hace manifiesta se recomienda prescripción completa de refracción ciclopléjica (con bifocales si es necesario) y disminuir/suspender el régimen de oclusión e iniciar penalización ciclopléjica.

Disminución de agudeza visual en el ojo inicialmente no ambliope.
Esta ocurre como una complicación bastante infrecuente, pero su incidencia es mayor con la penalización ciclopléjica (atropina). La mayoría de los casos revierten con la terminación de la terapia aunque en algunos casos se requiere de “oclusión reversa” en intervalos/día breves por periodos de tiempo muy cortos.

Mejoría de agudeza visual con estabilización en nivel normal (levemente subnormal) en niños menores de 10 años.

Cuando la diferencia en la agudeza visual es estable en un valor normal y la diferencia entre los dos ojos es de una línea o menos (evaluada con cartilla de Snellen) debe considerarse la disminución o suspensión de la oclusión. Para minimizar el riesgo de recurrencia se recomienda oclusión por cortos intervalos así como la penalización óptica o farmacológica.


PENALIZACION

Esta técnica es útil para casos de ambliopía leve a moderada así como casos de nistagmus por oclusión y en los casos de falla a esta. También ha determinado su utilidad en casos de mantenimiento.

La penalización se logra por medio del desenfoque del ojo dominante utilizando ciclopléjicos o alterando la corrección óptica necesaria. Esta se instaura por intervalos cortos de tiempo o de carácter permanente según su indicación.

Principios
- Efecto ciclopléjico que logre disminución de agudeza visual en ojo dominante a un nivel menor que la del ojo ambliope.
- Instaurar en ambliopías leves a moderadas con AV mínima 20/100 en ojo ambliope
- Lograr cambio de fijación de ojo dominante a ojo ambliope


Recomendaciones:
- Hipermétropes y miopes leves (< -1.00 D): uso Atropina Homotropina o Ciclopentolato
- Niños en edad escolar : Cicloplejicos de corta acción después del colegio o tratamiento intermitentes (Fin de semana)
- No primera elección para pacientes con corrección óptica

CIRUGÍA

Los procedimientos quirúrgicos son recomendados cuando la causa de la ambliopía incluye patologías quirúrgicamente tratables o cuando estas, por su naturaleza, pueden predisponer al desarrollo de la misma.
Las principales patologías que han demostrado efectividad en el manejo o prevención de la ambliopía por medio de procedimientos quirúrgicos son:

- Opacidad de medios (catarata, Hemorragias intraoculares, leucomas etc)
- Estrabismo ( Como parte del manejo de la ambliopía)
- Patología asociada a obstrucción del eje visual (Ptosis,, hemangiomatosis etc)
- Defectos ópticos significativos.


OTRAS
Los pacientes con ambliopía deben ser considerados como pacientes con ojo único funcional,, esto acarrea una gran variedad de estrategias adoptadas para garantizar la funcionalidad del ojo funcional. A continuación se enumeran algunas recomendaciones establecidas por el panel de expertos para el cuidado monoocular:
- Uso de corrección protectora tiempo completo (Policarbonato aprobado por la ANSIS) sin importar necesidad de corrección óptica
- Advertencia sobre actividades deportivas y recreativas riesgosas y/o de alto contacto físico
- Evaluación oftalmológica permanente durante el periodo de baja funcionalidad binocular (Si se requiere establecerla de por vida)


8. SEGUIMIENTO

El propósito de las evaluaciones de seguimiento es establecer la validez del diagnóstico así como la utilidad y efectos inesperados del tratamiento instaurado.
El panel de expertos recomienda evaluar cada uno de los siguientes aspectos en cada una de las visitas de control. (AIII)

- Establecer la adherencia al tratamiento oclusivo y al uso de la corrección óptica necesaria
- Efectos adversos del tratamiento oclusivo (irritación, ojo rojo, disminución de agudeza visual y efectos psicosiciales)
- Agudeza visual o patrón de fijación en cada ojo por separado
- Presencia de desviaciones oculares
- Refracción bajo cicloplegja (intervalos 4 a 6 meses)
- Evaluación de patologías que pueden asociarse con disminución de AV (Fondo de Ojo, neuroimágenes etc)
- Documentación de antecedentes, informante y nivel de cooperación con la evaluación oftalmológica.

Considerando la notable variabilidad interexamen que presenta la evaluación de la agudeza visual en niños, se recomienda tener un equipo evaluador permanente así como un ambiente de evaluación estándar, con el fin de estandarizar medidas que permitan identificar mejoría o deterioro en la conducta visual.

Como regla general la primera evaluación de seguimiento para niños que están siendo tratados para ambliopía se establece según intervalos de una semana por cada año de vida, así por ejemplo un niño de dos años tratado con régimen de oclusión completa debe realizarse cada dos semanas; los controles sucesivos deben establecerse según otras variables como edad, severidad, intensidad del régimen de oclusión etc tal y como se observa en la tabla a continuación.

 

Edad del Paciente

(Años)

Regimens de Oclusion de alto porcentaje 

(70% o mas de horas de actividad al día )

Regimen de  occlusion de bajo porcentaje (menos del 70% de horas de actividad al día) o Penalizacion

Tratamiento de Mantenimiento u  Observacion

0-1

Menos de 4 semanas

2-8 semanas

1-4 meses

1-2

2-8 semanas

2-4 meses

2-4 meses

2-3

3-12 semanas

2-4 meses

2-4 meses

3-4

4-16 semanas

2-6 meses

2-6 meses

4-5

4-16 semanas

2-6 meses

2-6 meses

5-7

6-16 semanas

2-6 meses

2-6 meses

7-9

8-16 semanas

3-6 meses

3-12 meses

 
9. REFERENCIA/CONSEJERIA

Cualquier niño con ambliopía (Tratado o no tratado) requiere evaluación permanente durante la primer década de vida (según recomendaciones) y cada 1-2 años durante el resto de su vida. así mismo, con el fin de mantener una adecuada terapia el oftalmólogo debe mantener una adecuada relación con en núcleo social del niño, ser capaz de explicar los objetivos y metas del tratamiento, destacando la importancia de monitorizar y seguir a largo plazo el estado visual del niño

 

 

REFERENCIAS

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Cierre Angular Primario

 
Revisión y adaptación del Preferred Practice Pattern de la AAO 2005
realizada por la Unidad de Oftalmología de La Universidad Nacional de Colombia
 
1. Orientación
a. Definición de la enfermedad: El cierre angular primario es aposicional o es un cierre por sinequias del ángulo camerular causado por bloqueo pupilar. En el bloqueo pupilar, la superficie frontal del cristalino se encuentra anterior al plano de inserción del iris en la base del cuerpo ciliar, lo cual causa resistencia al flujo de humor acuoso hacia la pupila. La resistencia aumenta a medida que el cristalino es desplazado hacia adelante, ya sea en cierre primario angular o secundario. El gradiente de presión resultante entre la cámara posterior y anterior causa un abombamiento del iris periférico haciendo que éste cubra total o parcialmente la porción filtrante de la malla trabecular. El contacto prolongado o repetido del iris periférico a la malla trabecular resulta en sinequia periférica anterior (SAP) y daño residual funcional de la malla trabecular. El cierre angular puede estar asociado, o no, a elevación de la presión intraocular (PIO) o neuropatía óptica, y puede suceder de una forma aguda o crónica. Se excluirán las formas secundarias.

b. Clasificación y características clínicas del cierre angular

i. Angulo estrecho (Sospechoso cierre angular): Incluye cualquier ojo que tenga un ángulo camerular anormalmente estrecho con iris periférico cerca, sin embargo no en contacto, con la malla trabecular pigmentada. Pacientes con ángulo estrecho están en riesgo de un cierre angular primario.

ii. Cierre angular primario agudo estrecho: Si la total circunferencia del ángulo camerular es obstruida súbitamente, la PIO subirá rápidamente a niveles muy altos. Se puede producir edema corneal (visión borrosa y halos multicolores), congestión vascular, dolor ocular o cefalea. La PIO elevada puede estar acompañada de náusea y vómito. Ataques agudos pueden ser auto limitados y resolver espontáneamente u ocurrir repetidamente. Sin tratamiento esta entidad puede causar pérdida permanente de la visión o ceguera.

iii. Cierre angular primario crónico: Si sólo una porción del cierre angular tiene SAP, sea lentamente con o sin ataques agudos, o rápidamente después de resolver un ataque agudo de cierre angular, la PIO puede estar en rango normal o levemente elevada, y síntomas de cierre angular primario CAP pueden estar ausentes. Un cierre angular lentamente progresivo puede llevar a una elevación de la PIO y una neuropatía óptica glaucomatosa. Pacientes con CAP crónico asintomático pueden presentar pérdida severa del campo visual.

iv. Configuración iris plateau: Se caracteriza por una cámara anterior central normalmente profunda con una configuración abombada periférica hacia el ángulo camerular por la raíz del iris. La PIO puede estar normal o elevada. Esta condición puede estar relacionada con un desplazamiento anterior de los procesos ciliares que genera un desplazamiento del iris periférico y un cierre angular. Este cierre ocurre sin un componente de bloque pupilar.

c. Población: Incluye individuos de todas las edades quienes tienen factores de riesgo de bloqueo pupilar o hallazgos clínicos que sugieran bloqueo pupilar.

d. Actividad: Diagnóstico y manejo de pacientes con CAP
e. Propósito: El propósito del tratamiento es preservar la función visual y el mantenimiento de la calidad de vida por prevención y manejo de CAP.

f. Objetivos:
i. Identificar los pacientes en riesgo de desarrollar CAP o que lo presenten.

ii. Manejar un ataque agudo de cierre angular.
iii. Determinar si el mecanismo es diferente al bloqueo pupilar (rubeosis del iris, síndrome de iris plateau, efusión coroidea, cristalino subluxado).

iv. Prevenir el cierre angular usando iridotomía láser o, si es necesario, iridectomía incisional para aliviar el bloqueo pupilar.

v. Después de iridotomía, determinar gonioscópicamente si hay cierre angular residual.
vi. Identificar pacientes con elevación de la PIO crónicamente, cierre angular sinequial progresivo o daño de nervio óptico.

vii. Minimizar los efectos secundarios del manejo y su impacto en la visión, salud general y calidad de vida.

viii. Educar e involucrar al paciente en las características y manejo de la enfermedad.
2. Datos demográficos.
a. Epidemiología: Hay diferencias sustanciales en la prevalencia del cierre angular entre grupos étnicos y raciales, siendo más alto en la población esquimal y asiática y menor en africanos, europeos. En pacientes esquimales de Groenlandia con ángulo estrecho la prevalencia de glaucoma primario de ángulo abierto fue de 16%, más en mujeres.
b. Factores de riesgo: Los siguientes han estado implicados en CAP
i. Hipermetropía
ii. Historia familiar de cierre angular
iii. Edad avanzada
iv. Género femenino
v. Ascendencia asiática o esquimal
vi. Cámara anterior periférica panda
c. Historia natural: Si hay pacientes con CAP agudo con PIO alta que no reciban tratamiento una neuropatía óptica glaucomatosa puede ocurrir rápidamente (entre días) o gradualemnte (por años). Ojos fáquicos contra laterales tienen un riesgo aumentado de desarrollar cierre angular agudo. Luego de un tratamiento agudo de CAP hay evidencia que el grosor de las fibras nerviosas desciende significativamente luego de 16 semanas luego del ataque. En un estudio a largo plazo (4 a 10 años) luego de un ataque agudo de CAP, 18% de ojos son ciegos, 48% neuropatía óptica glaucomatosa y 58% visón peor a 20/40. La morbilidad visual de los efectos del cierre angular son significativos.
3. Proceso de cuidado
a. Criterios: Preservación de la función visual y mantenimiento de la calidad de vida.
b. Diagnóstico: Pacientes con CAP se pueden presentar de varias formas. Ser examinados en otro contexto y encontrarles una ángulo camerular estrecho con PIO normal. Pueden tener inició súbito de síntomas típicos de CAP (dolor, ojo rojo, congestión, edema corneal, PIO muy elevada). La historia inicial y el examen físico debe ser completo haciendo énfasis en los aspectos relevantes de las varias clases de cierre angular.
c. Historia: Indagar acerca del uso de medicamentos tópicos o sistémicos (sulfonamidas, topiramato, fenotiazinas) que pueden inducir estrechamiento angular y síntomas que sugieran ataques de cierre angular ( visión borrosa, halos alrededor de las luces, dolor ocular, ojo rojo). Se debe indagar también la historia familiar de glaucoma de cierre angular.
d. Examen físico: Si se presenta cierre angular, algunos componentes del examen pueden ser pospuestos.
i. Estatus refractivo: Es importante definir el estatus refractivo, desde ojos hipermetrópicos, especialmente en pacientes mayores, pueden tener ángulos estrechos y un riesgo elevado de CAP.
ii. Pupilas: Tamaño y reactividad.
iii. Examen externo: Hiperemia conjuntival y claridad corneal.
iv. Biomicroscopía: Profundidad central y periférica de la cámara anterior, edema corneal, inflamación de cámara anterior, atrofia de iris y signos previos de ataques de cierre angular (SAP, atrofia iris segmentario, glaukomflecken, sinequias posteriores, disfunción pupilar, pupila irregular)
v. Determinación de la PIO: La PIO debe ser medida en cada ojo, preferiblemente usando un método de aplanación de contacto (tonometría Goldman) antes de la gonioscopia. La medición del espesor corneal debe ser pospuesto hasta la resolución del ataque agudo.
vi. Gonioscopia: Gonioscopia de ambos ojos debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de cierre angular. Debe evaluarse la anatomía del ángulo camerular, cierre aposicional y la presencia de SAP. Debe usarse gonioscopia de compresión, indentación, con lente de cuatro espejos para diferenciar un cierre aposicional de SAP
vii. Diagnóstico diferencial
1. Glaucoma neovascular
2. Cierre angular de causas inflamatorias
3. Síndrome iridocorneal endotelial
4. Efusiones supracoroideas por medicamentos sistémicos (sulfonamidas, topiramato, fenotiazinas)
5. Glaucoma maligno luego de cirugía láser (iridotomía)
6. Cierre angular inducido por el cristalino (facomórfico, subluxado)
7. Desordenes del desarrollo (nanoftalmos, retinopatía de la prematurez, vítreo primario hiperplásico persistente)
8. Quistes en cuerpo ciliar o iris
e. Manejo
i. Metas
1. Prevenir o revertir el cierre angular
2. Controlar la elevación de la PIO
3. Inhibir el daño del nervio óptico
ii. Sospechosos de CAP: Una iridotomía debe ser considerada por el riesgo de desarrollar CAP. Deben ser evaluados en busca de elevaciones de la PIO, estrechamiento progresivo o SAP. Debido a la seguridad de la iridotomía láser respecto a iridectomía quirúrgica ésta debe ser realizada en todos los pacientes sospechosos para prevenir el cierre angular y sus devastadoras secuelas. Una iridotomía debe ser realizada en las siguientes circunstancias:
1. Elevación de PIO previamente normal
2. Angulo potencialmente ocluible
3. SAP atribuibles a episodios de cierre angular
4. Estrechamiento angular progresivo
5. Medicación que pueda inducir bloqueo pupilar
6. Síntomas que sugieran cierre angular
7. Pacientes con difícil acceso a un servicio de salud para seguimiento
iii. Cierre angular primario agudo: Tratar los síntomas agudos y revertir la elevada PIO. El tratamiento definitivo del CAP es quirúrgico, ya sea iridotomía láser o iridectomía quirúrgica, para realizar un cortocircuito del bloqueo pupilar y eliminar el gradiente de presión entre la cámara anterior y posterior. Sin embargo el manejo inicial para disminuir el PIO debe ser médico
1. Antagonistas β adrenérgicos
2. Agonistas α2 adrenérgicos
3. Inhibidores de la anhidrasa carbónica tópica o sistémica
4. Mióticos tópicos
5. Agentes hiperosmóticos sistémicos
iv. Cierre primario angular crónico: Los pacientes con CAP crónico pueden tener la PIO elevada como resultado del compromiso del flujo por aposición o SAP o daño de la malla trabecular. En estos pacientes las SAP inician en la región superior, donde el ángulo es más estrecho, y puede progresar circunferencialmente. Los mióticos pueden agravar el bloqueo pupilar por rotación anterior del cuerpo ciliar, y si son usados crónicamente, incrementan el riesgo de SAP y formación de cataratas. La iridotomía periférica se realiza para aliviar el bloqueo pupilar. Luego de la iridotomía para CAP si la elevación de la PIO es persistente o progresiva puede ocurrir por:
1. Daño trabecular o formación de sinequias por aposición iridocorneal
2. Si la iridotomía se ocluye el bloqueo pupilar recurre. Es indicada reoperación
3. Pacientes con síndrome iris plateau
4. Glaucoma de ángulo abierto pre-existente o otras causas como pseudoexfoliación
5. Coexistencia de glaucoma crónico de ángulo abierto.
v. Cuidados postoperatorios: Debe realizarse un consentimiento informado, evaluar las PIO luego de 30 a 120 minutos luego de la cirugía y el uso de anti-inflamatorios tópicos a menos que sea contraindicado.
f. Evaluación de seguimiento: Luego de la iridotomía, los pacientes pueden tener un ángulo abierto con una combinación de áreas con SAP. Si está asociado con neuropatía óptica glaucomatosa puede presentarse un mecanismo combinado por lo cual debe ser seguido como un paciente con glaucoma primario de ángulo abierto.

Conjuntivitis

GUIAS DE MANEJO DE CONJUNTIVITIS
   

Revisión y adaptación del Preferred Practice Pattern de la AAO 2003

realizada por la Unidad de Oftalmología de La Universidad Nacional de Colombia 
 

1. OBJETIVO GENERAL

 

Proveer unas guías de manejo, adecuadas, actuales, basadas en la evidencia y adaptadas a la epidemiología local; que permitan el adecuado diagnóstico y manejo del paciente con conjuntivitis.

 

2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

 

Aportar unos parámetros guía puntuales que permitan:

 

Establecer adecuadamente el diagnóstico etiológico de las conjuntivitis

Clasificar adecuadamente al paciente con conjuntivitis teniendo en cuenta la prioridad y el tipo de servicio demandado

Plantear un esquema terapeútico adecuado para cada cuadro inflamatorio conjuntival específico

Minimizar el impacto de esta patología y sus posibles complicaciones en el estado funcional del paciente

Recuperar la integridad anatómica y funcional de estructuras oculares y extraoculares al estado previo del evento inflamatorio

 

3. NIVELES DE LA EVIDENCIA

 

En función del rigor científico los estudios pueden construirse según  escalas de

Clasificación, basados en su nivel de evidencia. Teniendo en cuenta este nivel de evidencia  es posible establecer recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención terapéutica.

Cada recomendación establecida en esta guía fue evaluada según la evidencia reportada en la literatura que da soporte a la misma. La evaluación de la literatura fue llevada a cabo por el panel de expertos del Panel de Oftalmología Pediátrica de la Academia Americana de Oftalmología en el año 2002, a partir de esta evaluación se extrajo la mejor evidencia existente para la realización de los Patrones Preferidos de Practica que sirven de soporte a estas guías. La evaluación se realizó teniendo en cuenta  el nivel de evidencia aportado por la literatura disponible los tres niveles de evidencia que respaldan cada recomendación son:

 

EVIDENCIA NIVEL I: Evidencia obtenida de la menos un ensayo clínico controlado, bien diseñado, controlado y adecuadamente realizado. Esta categoría incluye también metanalisis de ensayos clínicos controlados.

EVIDENCIA NIVEL II: Incluye evidencia obtenida de:

-       Ensayos clínicos controlados bien diseñados no aleatorizados

-       Estudios analíticos de casos y controles bien diseñados, preferiblemente multicentricos.

-       Análisis de series de tiempos con o sin intervención

EVIDENCIA NIVEL III: Incluye evidencia obtenida de:

-       Estudios descriptivos

-       Reporte de casos

-       Reportes de comités de expertos o consensos.  

 

Los niveles  de recomendación adoptados por el grupo también incluyen tres categorías principales que reflejan la importancia clínica  que soporta dicha practica, estas categorías de recomendación se describen a continuación:

 

NIVEL A: Recomendación definida como muy importante

NIVEL B: Recomendación definida como moderadamente importante

NIVEL C: Recomendación definida como relevante pero no critica

 

La evaluación de cada practica se establecerá de acuerdo a esta clasificación de tal forma que el lector podrá atender a cada recomendación según la fortaleza de su evidencia, por lo que el mismo será capaz de determinar la influencia de la recomendación en su practica diaria.

 

 

 

4. DEFINICIÓN:

 

Término general referido al proceso inflamatorio que se presenta de forma primaria en la conjuntiva**. Este incluye un gran espectro de enfermedades sistémicas o enfermedades oculares que en la mayoría de los casos son autolimitadas  pero que ocasionalmente progresan y causan un sinnúmero de complicaciones oculares y no oculares.

Es importante diferenciar muy bien los procesos que afectan la conjuntiva de manera primaria de aquellos que la afectan de forma secundaria debido a que en este último escenario el tratamiento del episodio conjuntival se hace por medio de la corrección de los problemas subyacentes.(AI)

 

 

5. CLASIFICACIÓN:

 

Según etiología:

 

INMUNOLÓGICA

MECÁNICA

VIRAL

BACTERIANA

TÓXICA O INDUCIDA POR MEDICAMENTOS

 

Según evolución clínica:

 

HIPERAGUDA: Cuadros de evolución muy rápidos habitualmente < 48 horas de inicio súbito y evolución rápida.

 

AGUDA: Cuadros inflamatorios de 1 a 2  semanas de evolución de inicio rápido y corta evolución.

 

SUBAGUDA: Reciben esta denominación cuadros de 2 a 4 semanas de duración de inicio moderadamente rápido y evolución gradual

 

CRÓNICA: Se caracteriza por una evolución mayor a 4 semanas que puede asociarse a sintomatología persistente o a ciclos de exacerbación-remisión de duración inicio insidioso y larga duración.

 

 

5. CUADRO CLÍNICO

 

Las conjuntivitis se encuentran incluidas dentro de un grupo de entidades que afectan el segmento anterior del ojo y se caracterizan clínicamente por producir ojo rojo.  Estas se distinguen, desde la perspectiva clínica; por producir cuatro signos cardinales que se manifiestan de forma variable según su etiología; a saber:

 

  1. Congestión o hiperemia
  2. Edema o quemosis
  3. Hipersecreción

Serosa o acuosa, mucosa o sero-mucosa, mucopurulenta o purulenta, membranas y pseudomembranas.

 

  1. Alteraciones morfológicas tisulares (papilas, folículos, flicténulas y hemorrágicas).

 

Papilas, folículos, flicténulas y alteraciones conjuntivales hemorrágicas

 

Otro tipo de sintomatología asociada a los cuatro síntomas anteriormente descritos (Dolor, sensación de cuerpo extraño, compromiso de parpados y piel adyacente, adenomegalias etc)  pueden o no presentarse y su frecuencia de asociación varia entre las diversas causas de conjuntivitis.

 

6. DIAGNOSTICO

 

Para establecer un diagnóstico adecuado es necesario diferenciar las manifestaciones especificas de cada uno de los tipos de conjuntivitis. (AIII) Estos se agruparon teniendo en cuenta sus similitudes clínicas y terapeúticas, las formas más comunes de las mismas se muestran en la tabla a continuación

 
 
 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

La mayoría de los casos de conjuntivitis pueden ser diagnosticados según su evolución e historia clínica, sin embargo en muchos casos algunas pruebas diagnósticas  son útiles para establecer la etiología de la enfermedad.

El panel de expertos establece las recomendaciones para algunas pruebas paraclínicas y aporta los criterios para su realización baja diversos ámbitos clínicos.

 

CULTIVOS: Indicados en TODOS los casos (o sospechas) de conjuntivitis neonatal (AI). También útiles en conjuntivitis purulentas crónicas persistentes a cualquier edad que no responden al tratamiento (AIII).

 

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO VIRAL: No uso de rutina. (AIII). Útil inmunodiagnóstico para adenovirus (BIII). Inmunodiagnóstico existe para otros virus pero no se recomiendan (CIII) por falta de validación en muestras de origen ocular

 

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO DE CLAMIDIA: Casos sospechosos pueden ser confirmados por laboratorio clínico (IFI, ELISA) (BIII)

 

FROTIS/CITOLOGÍA: Citología y tinciones especiales se recomiendan en casos de conjuntivitis neonatal y sospecha de conjuntivitis gonocócica a cualquier edad (AII)

 

BIOPSIA: Útil en casos de conjuntivitis que no responden a terapia. Estas son útiles para la detección de neoplasias o síndromes paraneoplásicos (AIII). Conjuntivitis en coexistencia con lesiones palpebrales persistentes y se sospeche CA de células sebáceas (AI)  

 

PRUEBAS DE SANGRE: Pruebas de tiroides se recomiendan en casos de queratoconjuntivitis limbica superior sin conocimiento de enfermedad tiroidea previa (AII)

 

8. TRATAMIENTO

Este debe realizarse teniendo en cuenta la etiología probable del episodio. Algunas recomendaciones se describen a continuación para cada causa en particular.

 
 

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Defectos Refractivos

DEFECTO REFRACTIVOS
   

Revisión y adaptación del Preferred Practice Pattern de la AAO 2002

realizada por la Unidad de Oftalmología de La Universidad Nacional de Colombia
 

1.    Orientación

a.    Entidades: Hipermetropía, miopía, astigmatismo y presbicia en pacientes sin cirugía previa y posterior a la edad de desarrollar ambliopía.

b.    Definición: La ametropía es un desorden que ocurre cuando los rayos paralelos de luz que entran en un ojo sin acomodar no son enfocados en la retina. Miopía leve es menor de 6D, hipermetropía leve menor de 4D y astigmatismo regular leve menor de 3D. Miopía severa mayor de 6D, hipermetropía severa mayor de 4D y astigmatismo regular mayor de 3D. La presbicia se presenta con la edad por insuficiencia en la acomodación para trabajo de cerca.

c.    Población: Pacientes más allá de la edad de tener ambliopía y que tengan algún defecto refractivo.

d.    Actividad: Diagnóstico y cuidado de pacientes con defectos refractivos.

e.    Propósito: El propósito del diagnóstico y del manejo de pacientes con defectos refractivos es incrementar la agudeza visual, función visual y el confort por medio de la corrección de los defectos refractivos.

f.      Metas:

                                                     i.     Determinar las necesidades visuales de los pacientes

                                                      ii.     Identificar y cuantificar los defectos refractivos

                                                        iii.     Discutir con los pacientes la naturaleza de los defectos refractivos, alternativas apropiadas para su corrección y los riesgos y beneficios de éste.

                                                        iv.     Informar a los pacientes, especialmente a los que tienen altos defectos refractivos, acerca de la alta incidencia de condiciones patológicas asociadas

                                                      v.     Corregir defectos refractivos sintomáticos con gafas, lentes de contacto o cirugía.

                                                        vi.     Realizar seguimiento y cuidado de efectos colaterales o complicaciones.

2.    Datos demográficos

a.    Epidemiología y factores de riesgo: Tres cuartos de la población mayor de 40 años tienen defectos refractivos mayores de 0,5D. En Estados Unidos 150 millones de personas usan algún tipo de corrección, de estos, 36 millones usan lentes de contacto. Más de 2,3 millones de cirugías refractivas se realizaron entre 1995 y 2001. El defecto refractivo más estudiado es la miopía, su prevalencia se estima sobre el 25%. La prevalencia varía según la raza, de los niños entre 12 y 17 años en Estados Unidos, cerca del 25% tenían miopía, a diferencia del 84% de los niños entre 16 y 18 años en Taiwán y 79% en Singapur. Factores hereditarios y ambientales están involucrados con el desarrollo de la miopía. Hay una fuerte asociación entre los logros académicos y el desarrollo de miopía. La hipermetropía ha sido menos estudiada, pero hay un incremento alrededor del 20% en personas alrededor de los 40s hasta un 60% hacia los 70s. En contraste con la miopía, la hipermetropía está asociada con menos logros académicos. El astigmatismo tiene un incremento del 28% en los 40s hasta 38% en los 80s. No hay relación con logros académicos.

b.    Historia natural: La distribución de los defectos refractivos cambia con la edad. El promedio de hipermetropía en recién nacidos es de 3D. Esta se incrementa en los primeros meses, pero luego declina hacia un promedio de 1D de hipermetropía hacia el año de edad. Menor del 5% de los niños menores de un año tienen más de 3D de hipermetropía. El cambio hacia la emetropía es un proceso complejo que involucra cambios en el poder refractivo de los componentes oculares, incluyendo el adelgazamiento del cristalino. La estimulación visual tiene un papel preponderante en este proceso. La miopía típicamente aparece entre los 6 y 12 años de edad, y el promedio de progresión es de 0,5D por año. El astigmatismo en niños generalmente es con la regla, mientras que en los adultos es en contra de la regla.

c.    Justificación del tratamiento: Las razones para tratar los defectos refractivos son el incremento de la agudeza visual, función visual y el confort visual. Otra razón del tratamiento es el incremento de la visión binocular y la disminución del estrabismo. En pacientes después de los 10 años la no corrección de defectos refractivos no conllevará a ambliopía y a ninguna edad la no corrección de los defectos refractivos llevará a un daño ocular estructural o empeoramientos del estado refractivo.

3.    Prevención del progreso de la miopía: La mayoría de los defectos refractivos de desarrollan y progresan durante la niñez y la adolescencia. El tratamiento dirigido hacia la prevención y reducción de la progresión incluye la corrección óptica, el uso de gotas ciclopléjicas, colirios hipotensores, lentes de contacto, entrenamiento visual y nutrición.

a.    Corrección óptica: La corrección óptica en forma de bifocales, multifocales o retirarse las gafas para el trabajo de cerca ha sido recomendado para la disminución de la acomodación, ya que la acomodación ha sido postulada como un mecanismo que hace progresar la miopía.

b.    Colirios ciclopléjicos: La administración de atropina ha sido propuesta para prevenir la miopía. La atropina inhibe la acomodación, en estudios animales inhibe factores de crecimiento que elongan la longitud axial. A pesar de los resultados positivos, la administración de atropina no es actualmente recomendada por la carencia de estudios a largo plazo que la comprueben.

c.    Colirios hipotensores: La disminución de la presión intraocular ha sido sugerida como una intervención farmacológica que puede reducir la progresión de la miopía, disminuyendo la presión interna en la pared ocular.

d.    Lentes de contacto: No se ha encontrado una diferencia significativa en la progresión de la miopía entre un grupo que usaba gafas y el otro lentes de contacto.

e.    Entrenamiento visual: El entrenamiento propuesto incluye ejercicios de enfoque cerca y lejos y ejercicios de convergencia.

f.      Nutrición: La información acerca de los efectos de los cambios nutricionales en la progresión de la miopía son sólo anecdóticos y no han sido científicamente comprobados.

4.    Proceso de cuidado:

a.    Diagnóstico: La evaluación de los defectos refractivos requiere la determinación del estatus refractivo del ojo y las necesidades y síntomas visuales.

                                                     i.     Historia: En la historia generalmente se identifican síntomas que sugieran un defecto refractivo y el nivel de las dificultades visuales del paciente.

                                                      ii.     Examen físico:

1.    Agudeza visual: La agudeza visual a distancia se mide en un consultorio en penumbra mientras el paciente observa una carta con optotipos con alto contraste. Debe ser medido por separado cada ojo con la corrección actual.

 
 
 
 
 

Degeneración Macular Relacionada con la Edad

GUIA DE MANEJO DEL PACIENTE CON DEGENERACION MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD
   

Revisión y adaptación del Preferred Pattern Practice de la AAO 2006

Realizada por la Unidad de Oftalmología de La Universidad Nacional de Colombia 
 

Definición:

Desorden macular caracterizado por la presencia de drusas y uno o mas de los siguientes hallazgos: anomalías del epitelio pigmentario de la retina (hiper o hipopigmentación), atrofia geográfica del epitelio pigmentario de la retina que permite la visualización de la coriocapilaris afectando el centro de la fóvea y neovascularización macular.

 

Clasificación :

La degeneración macular se clasifica de acuerdo al curso natural de la enfermedad es decir de acuerdo a su progresión en el tiempo y esta a su vez se encuentra determinada por los factores de riesgo a los que se encuentre expuesto el paciente y al efecto de los antioxidantes.  

Otra forma de clasificar la enfermedad es de acuerdo al tratamiento que se realiza en cada una de sus etapas.

 

Categoría 1: Ausencia de la enfermedad

Fondo de ojo sin drusas (depósitos hialinos entre la membrana de Brunch y el epitelio pigmentario de la retina, producto de desecho de los fotoreceptores).

 

Categoría 2: Temprana

Fondo de ojo con múltiples drusas pequeñas (menores de 62 micras) y una o más intermedias (menores de 124 micras) y que curse con o sin anomalías del epitelio pigmentario de la retina en área macular.

 

Categoría 3: Intermedia

Presencia de drusas intermedias y al menos una grande (mayor a 125 micras) o la presencia de atrofia geográfica que no afecta el centro de la fóvea

 

Categoría 4: Avanzada

No  neovascular:  Atrofia geográfica del epitelio pigmentario de la retina que afecta el centro de la fóvea. 

Nevascular: Presencia de neovascularización macular donde se puede encontrar:  exudados lipidicos, proliferación subretinal, desprendimientos hemorrágicos y/o serosos o cicatrices disciformes

 

Epidemiologia:

Predomina en pacientes mayores de 50 años, quienes pueden o no presentar sintomatología visual

 

 

 

Actividades:

Esta guía plantea parámetros para la evaluación y manejo de los pacientes con degeneración macular relacionada con la edad

 

Proposito:

Se pretende minimizar la perdida de agudeza visual para permitir una mejor calidad de vida

 

Metas:

 1. Identificar pacientes con riesgo de perdida de agudeza visual por dicha enfermedad

2. Minimizar la perdida de la agudeza visual 

3. Proveer pautas para educar al grupo etáreo en riesgo

4. Ofrecer fuente de rehabilitación

 

Epidemiologia:

La degeneración macular es la primera causa de perdida severa e irreversible de agudeza visual en países desarrollados,  la forma intermedia de la enfermedad presenta una incidencia de 7 millones de habitantes en EEUU, mientras que la forma avanzada afecta cerca de 1.75 millones de habitantes en dicho país.  La forma neovascular afecta al 80% de los individuos diagnosticados con la enfermedad mientras que la forma no neovascular afecta el 20% restante, permitiendo una agudeza visual de 20/200 en el 90% de ellos.

 

La incidencia y la progreción de esta entidad depende de la edad según lo demuestra el estudio de BDES que reporta una incidencia del 10% en pacientes de menores de 45 años y un 30% en pacientes mayores de 85 años.  La incidencia también se encuentra determinada por la raza  siendo mas prevalente en blancos y chinos americanos según lo indica el estudio de Barbados y Baltimor

 

Factores de riesgo:

Los factores de riesgos según evidencia estadística, son los mencionados en los estudios BDES y AREDS.

 

El BDES encontró relación significativa entre el hallazgo de drusas pequeñas en el fondo de ojo de pacientes examinados y alteraciones en el epitelio pigmentario de la retina con la aparición de la enfermedad.

 

El AREDS encontró relación significativa en la incidencia de la enfermedad y los pacientes que presentaban bajos niveles de antioxidantes circulantes, de omega 3, altos niveles de colesterol y índices de masa corporal mayores de 24.

 

 

 

 

Otros factores de riesgo que el parecer se encuentran relacionados con la enfermedad son:

 Hipertensión arterial, enfermedad arteriosclerótica, enfermedad coronaria, exposición prolongada a las rayos uv, ingesta crónica de alcohol y bajos niveles hormonales en mujeres (menopausia), el hábitos de fumar y la mutación el gen CFH.

 

Según varios reportes el habito de fumar duplica el riesgo de presentar la enfermedad sin embargo este riesgo es dependiente de la  frecuencia, es decir que al reducir el consumo  el riesgo disminuye proporcionalmente.

 

Se sabe que el gen CFH regula la expresión de algunos factores del complemento y al presentarse mutación en este, la incidencia de la enfermedad aumenta 7 veces mas.

 

Historia Natural:

Etapa temprana:   Los pacientes presentan agudezas visuales similares a la de los pacientes sanos  y sus campos visuales centrales son normales. La progresión de esta etapa a la intermedia es de 1.43% en 5 años.

 

Etapa intermedia: Los pacientes pueden mantener agudezas visuales cercanas al promedio hasta  20/100, en el fondo de ojo presentan drusas bilaterales y cambios en el epitelio pigmentario mas evidentes. La progresión hacia la etapa avanzada es de 18% a los 5 años.

 

Etapa avanzada: Pacientes con agudezas visuales menores a 20/100, en la angiografía se encuentra: atrofia bien demarcada del epitelio pigmentario  que permite ver la coriocapilaris, drusas rodeando el área lesionada.  La progresión de los cambios en la angiografía y el compromiso bilateral es hasta del 43% a 5 años.

 

La etapa neovascuar se clasifica según los hallazgos en la angiografía, teniendo en cuenta los criterios dados por el MPS en: clásica, oculta y mixta

 

a.     Neovascularizacin clásica : Tiene un patrón característico en encaje, presenta una hiperfluorescencia bien demarcada en las fases tempranas con escapes en fases tardías, el 60% de los pacientes que no reciben tratamiento pierden 4 veces mas agudeza visual en 5 años que los tratados.

b.     Neovascularizacion oculta: presenta escapes tardíos de origen no determinado, hipofluorescecia por bloqueo. También se evidencian desprendimientos fibrovasculares del epitelio pigmentarios de la retina.

c.     Neovascularización mixta: presenta en algunas zonas de la lesión, características de predominio  clásico y en otras oculto.

 

En los pacientes con proliferación neovascular, se puede encontrar formación de membranas neovasculares clásicas, definidas así:

 

1.     Extrafoveales: aquellas ubicadas a 200 micras o mas alejadas del centro de la fóvea

2.     Jutaoveales: aquellas ubicadas de 1 a 199 micras del centro de la fóvea

3.     Subfoveales: aquella que afectan en el area foveal

 

Tratamiento:

El tratamiento como lo dijimos anteriormente, se encuentra determinado según la etapa de la enfermedad:

 

Etapa temprana: Los estudios en esta etapa no poseen poder estadístico suficiente sin embargo se estima que aquellos pacientes que reciben 500mg de vitamina C, 400 unidades internacionales de vitamina E, 15 mg de beta carotenos, 80mg de oxido de zinc y 2mg de oxido cúprico presentan una progresión de 1.3% en 5 años.

 

Etapa intermedia y avanzada no neovascular: El estudio AREDS demuestra que la toma de antioxidanres y zinc reduce la progresión en un 25% a 5 años con perdida de menos de 3 líneas de agudeza visual.   Se comprobó también que en  los pacientes fumadores con ingesta de beta carotenos se aumentaba de manera significativa la mortalidad por cáncer de pulmón por lo que en ellos se debe administra únicamente zinc, obteniendo resultados similares en el control de la progresión.

 

Etapa avanzada no neovascular:  Se conocen tres tipos de tratamientos: fotocoagulación laser, termoterapia fotodinámica y administración intravitrea de factores anti crecimiento endotelial

 

Fotocoagulación laser:  El estudio MPS demuestra su efectividad en aquellas lesiones bien definidas a nivel extrafoveal, con una reducción de la perdida de agudeza visual severa en los primeros dos años.  Aunque las lesiones recurren hasta en un 50% a largo plazo, la visión que permite antes de su recurrencia es útil.  Este procedimiento en las lesiones juxtafoveales demostró pocos beneficios -20%, con persistencia o recurrencia hasta de un 80% a 5 años, requiriendo mútiples sesiones con los efectos secundarios que conocemos.  Este procedimiento por obvias razones no debe ser utilizado en lesiones neovasculares sufoveales pues mas del 82% presentan agudezas visuales muy pobres.

 

Terapia fotodinámica con verteportina:  Los estudios TAP, VIP y PDT concluyen que los pacientes que la reciben pierden 15 letras menos que los no tratados en el primer año, es eficaz en lesiones subfoveales menores de 3discos de diámetro predominantemente clásicas o en aquellas ocultas menores de 4discos de diámetro.  No se encuentra aun evidencia clínica acerca de la acociación entre la terapia fotodinámica y la triamcinolona.

 

Inhibidores de crecimiento endotelial: Enstos son Pegabtanib (macugen), Ranibumab (Lucentis) y Bevacizumab (Avastin).  El Pegabtanib basa sus reportes en el estudio VISION, realizado en 1208 pacientes mayores de 50 años con neovascularización subfoveal, con seguimiento durante 48 semanas. En el protocolo se realizo una terapia fotodinámica al inicio del tratamiento y luego 0.3mg de Pegabtanib cada 6 semanas, demostrando menor progresión de la enfermedad.

 

El Ranibizumab basa sus reporten en los estudios: MARINA, realizadoen pacientes con membranas ocultas y clásicas, ANCHOR donde se analizaron solamente membranas clásicas comparando la eficacia de la terapia fotodinámica  contra esta medicación a dosis de 0.3mg y 0,5mg cada mes por un año y el estudio PIERE donde se evaluaron todos los tipos de membranas con dosis de 0.3mg y 0.5mg cada mes por 3 meses y luego cada 3 meses .  Todos estos estudios demostraron menor progresión al aplicar la medicación mayor seguridad, y una dosis ideal de 0.5mg intravitrea cada 4 semanas.

 

El Bevacizumab ha sido ampliamente estudiado y se ha visto s efectividad pero únicamente para el control del cáncer coloretal. En estudios oftalmológicos se ha visto que reduce la perdida de agudeza visual  y el adelgazamiento del epitelio pigmentario, pero aun no se conoce la dosis ideal ni se encuentra aprobado por la FDA .

 

Prevención y Detección Temprana:

1.     Enseñar metodos de autoevaluación de agudeza visual

2.     Enseñar medidas de prevención modificando hábitos

3.     Notificación temprana ante síntomas visuales

4.     Ingesta de antioxidanes y minerales en los casos intermedios y avanzados

5.     Evaluación bajo dilatación de fondo de ojo en pacientes de 40 a 54 años cada 2 a 4 años y en los mayores de 54 años cada 1 a 2 años.

 

Evaluación:

1.     Historia medica haciendo énfasis en las reacciones de hipersensibilidad e ingesta de suplementos antioxidantes y minerales

2.     Historia familiar de degeneración macular

3.     Historia ocular completa

4.     Evaluación de hábitos

5.     Interrogar por cámbios visuales como disminución de agudeza visual o metamorfopsias

6.     Realizar un examen oftalmológico completo evaluando en el área macular la presencia de drusas, hemorragias, liquido subretina y elevación del epitelio pigmentario de la retina

 

Diagnostico:

El diagnostico es eminentemente clínico. Sin embargo existen ciertas ayudas imagenológicas que nos ayudan a realizar diagnósticos diferenciales y seguimiento.

 

 En un paciente que presente:  metamosfopsias, visión borrosa sin cusa aparente, elevación del EPR, hemorragias subretinales y fibrosis subretinal se debe solocitar una angiografía con fluoresceína.  Este examen nos permite evaluar: tipo, extención y localización de lesiones anormales, persistencia o recurrencia de la enfermedad a pesar de manejo adecuado y planeación del tratamiento.   La tomografía óptica coherente permite evaluar  la presencia de liquido subretinal, engrosamiento reinal y seguimiento.  No se debe olvidar que aquellas lesiones con bordes definidos, avanzadas, sin neovascularización se deben seguir con evaluación de fondo de ojo bajo dilatación periódica, sin la necesidad de solicitar otros paraclínicos a no ser que se evidencian cambios

 

Tratamiento:

Según los estudios MPS, AREDS, TAP y VIP se debe realizar:

 

Observación:  En  pacientes categoría 1, categoría 2 y aquellos con degeneración macular avanzada con atrofia geográfica o cicatriz disciforme bilateral. Estos pacientes deben asistir a control cada 6 a 24 meses si cursan asintomáticos o acudir antes si presentan síntomas de neovascularización.  No requieren seguimiento fotográfico o angiografías de control.

 

Ingesta de antioxidantes y minerales: Como lo recomienda el AREDS, se debe formular en pacientes categoría 3 y categoría 4. Estos pacientes deben realizarse autochequeos con la rejilla de Amsler y con tarjetas de visión próxima. Las recomendaciones y el seguimiento son iguales al punto anterior.

 

Fotocoagulación laser: En pacientes con neovascularización de tipo clásico extrafoveales o juxtafovelaes , también en pacientes con lesiones subfoveales menores de 2 discos de diámetro con visiones menores de 20/400 que no puedan recibir tratamiento con terapia fotodinámica. Estos pacientes deben asistir a control entre 2 y 4 semanas después del tratamiento con angiografía de control y luego cada 4 a 6 semanas según lo encontrado en la angiografía, control de la visión próxima con rejilla de Amsler.

 

Terapia fotodinamica con verteporfina :   Se recomienda en lesiones neovasculares subfoveales en su mayoría clásicas o en lesiones de neovascularización ocultas con agudezas visuales menores de 4 discos de diámetro. Estos pacientes deben asistir a controles cada 3 meses con retratamiento según este indicado teniendo en cuanta las hallazgos en angiografía de control. Control de visión próxima con rejilla de Amsler.

 

Inhibidores de crecimiento endotelial:  Pegaptanib dosis de 0.3mg intravitreo en lesiones neovasculares subfovelaes predominantemente clásicas , mínimamente clásicas u ocultas, hemorragias subretinales, o cuando el paciente presenta perdida de 15 o mas letras en las ultimas 12 semanas. Estos pacientes deben asistir de urgencias ante cualquier síntoma de endoftalmitis como: dolor, aumento de la congestión conjuntival, fotofobia y floters, controles cada 6 meses  y monitorizar agudeza visual con rejilla de Amsler.

 

Ranibizumab: dosis de 0.5mg intravitrea en lesiones neovasculares subfovelaes.  Las recomendaciones son iguales a las dadas anteriormente.

Bavacizumab: aunque no se encuentra aprobada por la FDA los reportes indican que es útil en lesiones neovasculares subfoveales. Las recomendaciones son iguales a las dadas anteriormente

 

Otros Tratamiento:

Es importante recalcar a cada paciente que aun con tratamiento el pronostico visual es reservado y la mayoría requieren rehabilitación visual. 

No hay evidencia estadísticamente significativa que otros suplementos multivitaminicos, inhibidores angiogénicos, terapias fotodinámicas con otros fármacos, termoterapia transpupilar, translocación macular, asociación de terapia fotodinámica asociada a corticoides o el laser profiláctico sin neovascularización se afectivo.    

 

Complicaciones

La administración crónica de zinc se asocia con hiperplasia prostática benigna e infecciones de vías urinarias.

La ingesta crónica de betacarotenos se asocia con pigmentación amarillenta en la piel y cáncer de pulmón.

La aplicación de fotocoagulación laser genera reducción de la agudeza visual, ruptura de la membrana de Bruch, hemorragia vítrea y subretinal y alta probabilidad de lesión foveolar.

La aplicación de terapia fotodinámica se acocia a reducción de la agudeza visual importante después de la primera semana de tratamiento, extravasación y dolor. Se debe evitar en porfiria, mujeres lactantes y niños.

La administración de Pegabtanib y Ranibizumab se asocia con endoftalmitis en 1.3% de los pacientes, trauma del cristalino en un 0.6%, desprendimiento de retina en un 0.7% anafilaxia, inflamación del segmento anterior y elevación de la presión intraocular.

 

Seguimiento:

A Todo paciente con esta entidad, se le debe realizar fondo de ojo bajo dilatación, toma de fotos de fondo de ojo, angiografía según hallazgos en el examen físico y ante cualquier nuevo síntoma consulta inmediata.

A los paciente en quienes se realiza fotocoagulación laser se solicita: angiografáa a las 4 semanas del procedimiento y luego continuar controles cada 6 semanas o mas según los hallazgos.

 

A los pacientes en quienes se realice terapia fotodinámica se solicita: angiografía 12 meses después del tratamiento continuar controles según hallazgos.

 

A los pacientes en quienes se realice aplicación intravitrea de Pegabtanib se solicita: angiografía 6 semanas después de la aplicación y continuar controles según evolución.

 

A los paciente en quienes se aplique Ranibizumab y Bevacizumab intravitreo se debe solicitar: angiografía 4 semanas después de la aplica y continuar controles según hallazgos

 

 

Ojo contralateral:

En ojos contralaterales sin neovascularización con alto riesgo de progresión se debe evaluar cambios en la agudeza visual, nueva sintomatología, toma de antioxidantes reduciendo riesgo de progresión a 5 años y aumento del número de drusas con cambios del epitelio pigmentario de la retina.

 

Educación:

Explicar que el tratamiento reduce pero no elimina la perdida de la agudeza visual, la enfermedad periférica se mantiene y es útil, la mejoría es inusual.   La fotocoagulación laser genera escotomas, la neovascularización puede ser persistente o recurrente  a pesar de múltiples manejos.  A través  del seguimiento el paciente requerirá la toma de múltiples angiografías y tomografías ópticas coherentes  y dado que la enfermedad es mu agresiva la mayoría requiere rehabilitación.

Endotropia y Exotropia

ENDOTROPIA Y EXOTROPIA
   

Revisión y adaptación del Preferred Practice Pattern de la AAO 2002

realizada por la Unidad de Oftalmología de La Universidad Nacional de Colombia

 

1.   ORIENTACIÓN

a.   Definición de la enfermedad: Endotropias infantiles y acomodativas son desalineaciones de los ejes visuales. Se excluyen las paralíticas y restrictivas.

b.   Características clínicas:

                                                      i.     Endotropia infantil: El término infantil o congénito se usa para describir endotropias a los seis meses de edad que sigan las siguientes condiciones:

1.   Edad de inicio menor de seis meses

2.   Ausencia de etiología acomodativa

3.   Ausencia de prematurez, enfermedades intraoculares u orbitarias, o signos de anormalidades neurológicas.

                                                        ii.     Endotropia acomodativa: Deben tener un componente acomodativo que usualmente es hipermetropía. Debe haber ausencia de parálisis, anormalidades congénitas o enfermedades intracraneales. La mayoría de los casos están entre los 5 meses y 7 años con un promedio de 2,5 años. Puede ser desencadenado por fiebre o trauma menor. Antes de desarrollar la endotropia estos pacientes presentan alteraciones en la función binocular como endoforias y síndrome de monofijación. Puede presentarse con hipermetropías mayores de 2,00D, hipermetropía asimétrica o un rango de convergencia acomodativa a acomodación (CA/A) elevado. Pacientes con un rango alto de CA/A tienen en promedio hipermetropía de +2,00D y con rango normal de CA/A tienen +4,50D. La ambliopía es más evidente en niños con endotropia acomodativa que en la infantil. Una disfunción de oblicuos puede ocurrir en 30% de los pacientes.

c.   Población: Individuos con endotropia.

d.   Actividad: Evaluación, diagnóstico y manejo de endotropias acomodativas e infantiles.

e.   Propósito:

                                                     i.     Restaurar la alineación ocular

                                                       ii.     Promover y mantener la visión binocular (fusión y estereopsis)

                                                        iii.     Restaurar las relaciones oculofaciales normales

                                                         iv.     Prevenir y tratar la ambliopía

f.     Metas:

                                                     i.     Identificar pacientes en riesgo de endotropia

                                                       ii.     Detectar la endotropia

                                                        iii.     Detectar y tratar la ambliopía

                                                         iv.     Monitorear la alineación ocular y la visión

                                                       v.     Educar al paciente y a los pacientes acerca del diagnóstico y manejo de la endotropia

2.   Datos demográficos:

a.   Epidemiología: Las tropias tienen una prevalencia del 2% en niños de 1 a 3 años, y del 3% en niños escolares. Las forias son más frecuentes, 3% de los lactantes y 15% de los escolares. No hay preferencia de género. Entre la endotropia y la endoforia juntan el 60% de los casos de estrabismo. La ambliopía es un factor asociado como causa o consecuencia. LA población en riesgo son los niños con retraso en el desarrollo psicomotor, prematurez, bajo peso al nacer, APGAR bajo, anormalidades craneofaciales, hipermetropía alta e historia familiar de estrabismo.

b.   Historia natural: Puede haber cierta predisposición hereditaria en algunas familias. Se presenta entre los 3 y 6 meses. La magnitud de la desviación está relacionada con su resolución. Endotropias de 40∆ a los 2 o 4 meses no resolverán. Las endotropias acomodativas con más frecuentes que las infantiles y se presenta entre los 6 meses y 7 años. Puede iniciar de forma intermitente, que empeora con la fatiga y la enfermedad, y progresa a constancia si no se trata. 18% de pacientes con edad de inicio antes de 1 año necesitaron cirugía de músculos extraoculares y sólo 4% si se presenta después de los dos años.

c.    Beneficios del tratamiento: Incrementar las visión binocular y la agudeza visual en cada ojo. Si se logra la binocularidad el número de procedimientos quirúrgicos disminuye, al igual que el costo para la sociedad. La visión binocular es ventajosa para la mayoría de las carreras, actividades atléticas y actividades de la vida diaria. Un alineamiento ocular incrementa la autoestima y el contacto visual social, y más oportunidades de trabajo. El principal tratamiento en la corrección de defectos hipermetrópicos. Si la alineación ocular y la visión binocular es restablecida, la necesidad de cirugía de músculos extraoculares es reducida.

3.   Prevención y detección temprana: La incidencia de endotropia infantil está relacionada con prematurez, morbilidad perinatal, desórdenes genéticos y madres alcohólicas o abusadoras de drogas. La reducción de esos factores de riesgo resultan en la reducción de la incidencia de ambliopía. El diagnóstico y tratamiento de la hipermetropía y la anisometropía disminuye la incidencia de endotropia acomodativa. El umbral en el cual la hipermetropía requiere tratamiento para prevenir la endotropia acomodativa no ha sido establecido.

 

Condición

 

Dioptrías

 

0-1 año

1-2 años

2-3 años

Isometropía

      Hipermetropía

≥+6,00

≥+5,00D

≥4,50D

      Hipermetropía con       endotropia

>+2,00

>2,00

>1,50

      Astigmatismo

≥3,00

≥2,50

>2,00

Anisometropía

      Hipermetropía

≥+2,50

≥+2,00

≥+1,50

      Astigmatismo

>2,50

≥2,00

≥2,00

 

1.   Proceso de cuidado

a.   Diagnóstico: El propósito de la evaluación en hacer el diagnóstico y determinar una acción terapéutica. Un diagnóstico y tratamiento pronto es esencial ya que la visión binocular puede perderse rápidamente resultando en supresión y correspondencia retinal anómala.

b.   Historia:

                                                      i.     Datos demográficos

                                                        ii.     Identificar anteriores médicos

                                                          iii.     Motivo de consulta, inicio y frecuencia de la desviación, diplopía y uso de gafas.

                                                          iv.     Historia ocular

                                                        v.     Revisión por sistemas

                                                          vi.     Historia social y familiar

                                                            vii.     Medicamentos actuales

c.   Examen físico:

                                                      i.     Alineación ocular: Debe usarse un objetivo que controle la acomodación, tanto para cerca como para lejos. Se debe documentar el método para determinar el ángulo de desviación. Si el paciente con es colaborador, menores de tres años o con retardo en el desarrollo psicomotor, se debe medir el ángulo con el reflejo corneano con o sin prismas. La prueba de cubrimiento, cubrimiento-descubrimiento y alternado es el mejor método para cuantificar la desalineación de los ejes visuales. La prueba de cubrimiento y primas más simultáneos debe ser usado en pacientes con síndrome de monofijación.

                                                       ii.     Función de músculos extraoculares: Las versiones y las ducciones deben ser evaluadas y determinar hipo e hiperacciones. Disfunciones de los oblicuos inferiores, patrones Ay V, o desviaciones verticales disociadas se desarrollarán con el tiempo.

                                                        iii.     Nistagmos: Puede ser latente o manifiesto. Es latente cuando es acentuado si se ocluye un ojo.

                                                         iv.     Parámetros sensoriales: El estatus de binocularidad debe ser determinado. Estereoagudeza y la prueba de Worth deben ser realizadas. Una evaluación ortotrópica puede ser útil para definir el potencial fusional.

                                                       v.     Refracción ciclopléjica: La definición de los errores refractivos es crucial. Puede usarse retinoscopia objetiva, o si son cooperadores, refracción subjetiva. El ciclopentolato es ideal por su parecido a la atropina pero con menor tiempo de efecto. La concentración del ciclopentolato debe determinarse según el peso del paciente y su coloración de iris. Si es muy pigmentado puede usarse fenilefrina como coadyuvante.

                                                         vi.     Examen de fondo de ojo: Anormalidades del nervio óptico y retina pueden llevar a estrabismo.  Durante el examen debe evaluarse la relación entre la mácula y el nervio óptico. Una posición anormal de la mácula puede ser consecuencia de una retinopatía de la prematurez.

d.   Manejo: El manejo de los pacientes con endotropia está basado en la evaluación integral y considerando:

                                                     i.     Edad del paciente al inicio de la desviación

                                                       ii.     Edad actual del paciente

                                                        iii.     Signos y síntomas

                                                         iv.     Efectos en la apariencia del paciente

                                                       v.     Actual corrección y su uso adecuado

                                                         vi.     Enfermedades concurrentes con parálisis cerebral y retardo en el desarrollo psicomotor

                                                          vii.     Agudeza visual

                                                            viii.     Magnitud y frecuencia de la desviación

                                                         ix.     Estatus de la visión binocular

                                                       x.     Error refractivo ciclopléjico

                                                         xi.     Presencia y severidad de la ambliopía

e.   Posibilidades de manejo

                                                     i.     Errores refractivos y corrección: Es la primera modalidad de tratamiento para la disminución de la visión en uno o los dos ojos que contribuyan con la endotropia. Puede ser anisometropía, hipermetropía o miopía alta. Para pacientes con endotropia el uso de gafas o lentes de contacto puede ser exitosa en la mayoría de los casos, el resto necesitará cirugía de estrabismo además del la corrección. Entre mayor sea la hipermetropía, más será la etiología de la endotropia. Otros factores que requieran el uso de corrección son ángulos variables, desviación mayor de cerca, cambio de desviación después de la cicloplejia e historia familiar de hipermetropía, ambliopía y endotropia acomodativa. Se deben prescribir gafas a pacientes con endotropia que tengan más de 1,50D de hipermetropía. En adolescentes se puede iniciar la reducción de la corrección hipermetrópica si la desviación es controlada con un frecuente seguimiento.

                                                       ii.     Bifocales: Una endodesviación mayor de cerca que para lejos es mayor en algunos casos. Un exceso de convergencia es definido como un incremento de la endodesviación mayor a 10 dioptrías prismáticas con la desviación de lejos (radio alto de CA/A). Debe considerarse el uso de bifocales si el paciente alcanza si persiste la endodesviación de cerca a pesar de usar la corrección total. Estos generalmente se pueden suspender luego de 5 a años de su uso. Se debe usar un bifocal tipo ejecutivo o de tope plano que bisecte la pupila en posición primaria de mirada. Si se usan lentes progresivos, deben ser ubicados 3 a 4mm más alto que en los adultos. La prescripción de los bifocales debe oscilar entre +2,50 a +3,00D y ser titulado en la adolescencia hasta su eliminación.

                                                        iii.     Terapia prismática: Son raramente útiles en endotropia infantil porque la desviación generalmente es muy alta para su corrección por este medio. Preoperatoriamente pueden usarse para estimar el potencial de fusión.

                                                         iv.     Tratamiento de la ambliopía: La corrección quirúrgica de la endotropia en presencia de ambliopía moderada o severa tiene menos éxito que en la presencia de ambliopía leve o sin ambliopía.

                                                       v.     Cirugía muscular extraocular: Es frecuentemente indicado y necesario, sin embargo, debe ser tomado en cuenta luego de haber agotado métodos más conservadores. Desviaciones menores de 12 dioptrías prismáticas no requieren corrección quirúrgica. La alineación ocular entre 10 dioptrías prismáticas antes de los dos años de edad incrementa la posibilidad de binocularidad. Cirugía de dos músculos es generalmente suficiente, aunque cirugía de tres o cuatro músculos es necesaria en ángulos mayores. El procedimiento quirúrgico varía con el diagnóstico preoperatorio, ángulo de desviación, exposición anatómica, presencia de tejido fibroso y la preferencia y experiencia del cirujano. Puede ser necesario la cirugía de oblicuos inferiores como operación inicial o como subsecuente.

                                                         vi.     Otros métodos: Los ejercicios oculares no son indicados en pacientes con endotropia. Terapia de antisupresión para pacientes con síndrome de monofijación puede causar diplopía. Se puede usar quimiodenervación con toxina botulínica tipo A en uno o más músculos para inducir un debilitamiento temporal muscular. Agentes mióticos pueden usarse para reducir el esfuerzo acomodativo y la convergencia, sin embargo sus efectos secundarios limitan su uso.

f.     Seguimiento

Edad (Años)

Seguimiento (Meses)

0-1

1-3

1-5

3-6

5-10

6-12

 

 

         EXOTROPIA

1.   ORIENTACIÓN

a.   Definición de la enfermedad: La exotropia es un desalineamiento divergente de los ejes visuales. Se excluyen las desviaciones paralíticas y restrictivas.

b.   Características clínicas: La exotropia es usualmente caracterizada por la frecuencia de la desviación. El inicio de la desviación es temprano en la infancia y la condición es intermitente. Una sensibilidad a la luz y tratar de cerrar el ojo desviado es frecuente.

c.   Población: Individuos con exotropia.

d.   Actividad: Evaluación, diagnóstico y manejo de las exotropias.

e.   Propósito:

                                                     i.     Restaurar la alineación ocular

                                                       ii.     Promover y mantener la visión binocular (fusión y estereopsis)

                                                        iii.     Restaurar las relaciones oculofaciales normales

                                                         iv.     Prevenir y tratar la ambliopía

f.     Metas:

                                                     i.     Identificar pacientes en riesgo de exotropia

                                                       ii.     Detectar la exotropia

                                                        iii.     Detectar y tratar la ambliopía

                                                         iv.     Monitorear la alineación ocular y la visión

                                                       v.     Educar al paciente y a los pacientes acerca del diagnóstico y manejo de la exotropia

2.   Datos demográficos:

a.   Epidemiología: Las exotropias son las segundas formas de desviación más frecuentes y son cerca del 40% de los estrabismos. Puede presentarse una supresión intermitente y la ambliopía puede estar presente. Cierto tipo de población infantil tiene más riesgo, como los niños con retraso del desarrollo psicomotor, prematuros y con bajo peso al nacer y con historia familiar de estrabismo. La mitad de los pacientes con exotropia están asociados con una anomalía ocular o sistémica.

b.   Historia natural: La exotropia es típicamente intermitente y su edad de inicio es antes de los 3 años de edad, pero su detección es más tarde en la infancia. La desviación se hace manifiesta con la fatiga, inatención visual o enfermedades que hagan descender los mecanismos fusionales compensatorios. El paciente va a cerrar un ojo con la luz brillante. Generalmente la imagen del ojo desviado es suprimida y el paciente será asintomático. La ambliopía es poco común si hay intermitencia. La exotropia es descrita según la frecuencia de la desviación, lateralidad, magnitud a distancia y de cerca y una descripción de los síntomas y control de la desviación. Individuos con miopía no corregida pueden presentar exotropia intermitente. Si la desviación se torna constante la visión binocular se verá seriamente afectada. Estos individuos padecen de consecuencias sociales y desventajas laborales asociados a su pobre contacto visual e interacción social.

3.   Beneficios del tratamiento: Incrementar las visión binocular y la agudeza visual en cada ojo. Si se logra la binocularidad el número de procedimientos quirúrgicos disminuye, al igual que el costo para la sociedad. La visión binocular es ventajosa para la mayoría de las carreras, actividades atléticas y actividades de la vida diaria. Un alineamiento ocular incrementa la autoestima y el contacto visual social, y más oportunidades de trabajo.

4.   Prevención y detección temprana: La incidencia de exotropia está relacionada con la prematurez, morbilidad perinatal, desórdenes genéticos e influencias ambientales como abusos de sustancias y tabaquismo, así que la reducción y prevención de estos factores y su diagnóstico y tratamiento de miopía significativa y anisometrópica va a disminuir la incidencia de exotropia.

5.   Proceso de cuidado

a.   Diagnóstico: El propósito de la evaluación en hacer el diagnóstico y determinar una acción terapéutica.

b.   Historia: Debe incluir la frecuencia, magnitud y lateralidad de la desviación, el resto semejante a la de endotropia.

c.   Examen físico:

                                                      i.     Alineación ocular: La relación de los ejes visuales deben ser evaluados estrictamente. La desviación puede no hacerse aparente en el consultorio, particularmente porque el niño está alerta y ansioso. Debe usarse un objetivo que controle la acomodación del paciente del lejos y de cerca. Si el paciente no es colaborador debe usarse el reflejo corneano. Si es posible, la medida a distancia debe ser realizada con el paciente fijando un objeto en el horizonte y con una oclusión monocular de una hora. La medida de cerca puede realizarse con una hora de oclusión monocular o adaptación prismática.

                                                       ii.     Función de músculos extraoculares: Las versiones y las ducciones deben ser evaluadas y determinar hipo e hiperacciones. Disfunciones de los oblicuos inferiores, patrones Ay V, o desviaciones verticales disociadas se desarrollarán con el tiempo.

                                                        iii.     Parámetros sensoriales: El estatus de binocularidad debe ser determinado. Estereoagudeza y la prueba de Worth deben ser realizadas. Una evaluación ortotrópica puede ser útil para definir el potencial fusional.

                                                         iv.     Refracción ciclopléjica: La definición de los errores refractivos es crucial. Puede usarse retinoscopia objetiva, o si son cooperadores, refracción subjetiva. El ciclopentolato es ideal por su parecido a la atropina pero con menor tiempo de efecto. La concentración del ciclopentolato debe determinarse según el peso del paciente y su coloración de iris. Si es muy pigmentado puede usarse fenilefrina como coadyuvante.

                                                       v.     Examen de fondo de ojo: Anormalidades del nervio óptico y retina pueden llevar a estrabismo.  Durante el examen debe evaluarse la relación entre la mácula y el nervio óptico. Una posición anormal de la mácula puede ser consecuencia de una retinopatía de la prematurez.

d.   Manejo: El manejo de los pacientes con exotropia está basado en la evaluación integral y considerando:

                                                     i.     Edad del paciente al inicio de la desviación

                                                       ii.     Edad actual del paciente

                                                        iii.     Signos y síntomas

                                                         iv.     Efectos en la apariencia del paciente

                                                       v.     Actual corrección y su uso adecuado

                                                         vi.     Enfermedades concurrentes con parálisis cerebral y retardo en el desarrollo psicomotor

                                                          vii.     Agudeza visual

                                                            viii.     Magnitud y frecuencia de la desviación

                                                         ix.     Estatus de la visión binocular

                                                       x.     Error refractivo ciclopléjico

                                                         xi.     Presencia y severidad de la ambliopía

e.   Posibilidades de manejo

                                                     i.     Errores refractivos y corrección: Deben usarse gafas cuando hay errores refractivos significativos que causen visión reducida en uno o ambos ojos. Los errores refractivos incluyen varios grados de miopía, hipermetropía mayor de 3D, astigmatismo y anisometropía. Al corregir miopías pequeñas se puede incrementar el control de la exotropia. La corrección de pequeñas hipermetropías no es recomendado ya que pueden reducir la convergencia acomodativa y empeorar el control y tamaño de la desviación. La prescripción de lentes hipermetrópicos son menores a la corrección total ciclopléjica para preservar algo de convergencia acomodativa.

                                                       ii.     Sobrecorrección con lentes divergentes: Una sobrecorrección negativa mayor de 2D sobre la corrección del paciente puede estimular la convergencia acomodativa y mejorar el control fusional sobre la exotropia. Esta sobrecorrección no incrementará la miopía.

                                                        iii.     Parcheo (Terapia antisupresión): Los pacientes con exotropia suprimen la proyección temporal de la retina del ojo desviado, así que la terapia de parcheo puede ser beneficioso como una técnica de antisupresión en pacientes con exotropia intermitente. Los efectos sensoriales se pueden observar en la reducción del tamaño del escotoma y con mediciones haploscópicas que evidencien el incremento de amplitud fusionales. El parcheo generalmente se realiza por una o dos horas.

                                                         iv.     Tratamiento de la ambliopía: El parcheo del ojo preferencial para tratar la exotropia puede incrementar el control fusional, disminuir el ángulo de desviación.

                                                       v.     Terapia prismática: Prismas de Fresnel pueden usarse para neutralizar el ángulo de exodesviación y mantener el control fusional. Sin embargo el uso prolongado de prismas puede causar une reducción indeseable de amplitudes fusionales. Pacientes con exotropia y un alto radio CA/A están en riesgo de hipercorrección (endotropia consecutiva), especialmente de cerca. El uso de prismas de Fresnel puede ayudar a identificar este grupo de pacientes que pueden presentar este riesgo.

                                                         vi.     Ejercicios de convergencia para insuficiencia de convergencia: Terapia ortóptica puede mejorar el control fusional de pacientes con exotropia intermitente. Pacientes con un ángulo pequeño de exotropia (20 dioptrías prismáticas o menso) puede responder a entrenamiento fusional convergente para construir amplitudes fusionales convergentes. Los pacientes candidatos a esta terapia son pacientes con insuficiencia de convergencia, exotropia mayor de cerca. Ejercicios de punto próximo de convergencia son recomendados si este se ha alejado.

                                                          vii.     Cirugía muscular extraocular: La corrección quirúrgica debe ser contemplada si la desviación es inaceptablemente frecuente o grande para el paciente o los padres o si la sintomatología no es mejorada con lentes correctivos o parcheo. La observación del control y el tamaño de la desviación en condiciones de vida diaria es decisivo para tomar la decisión quirúrgica. Las consideraciones preoperativas incluyen errores refractivos, radio CA/A, y la edad del paciente. Las mediciones de la exotropia deben realizarse usando la corrección óptica usando objetivos acomodativos de cerca, de lejos  y en puntos remotos. El alineamiento ocular antes de la edad de siete años, antes de cinco años de estrabismo o mientras la desviación es intermitente incrementa las probabilidades de mejorar la calidad de estereopsis.

f.     Seguimiento: Evaluaciones de seguimiento deben ser realizadas para monitorizar la cantidad y frecuencia de desviación, control de la exotropia, agudeza visual y binocularidad. Pacientes con pobre control de la exotropia y síndrome de monofijación están en riesgo de ambliopía.

 
 

Glaucoma Primario de Angulo Abierto

GUIA DE MANEJO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO
   

Revisión y adaptación del Preferred Practice Pattern de la AAO 2005

realizada por la Unidad de Oftalmología de La Universidad Nacional de Colombia 
 

1. OBJETIVO GENERAL

 

Proveer unas guías de manejo, adecuadas, actuales, basadas en la evidencia y adaptadas a la epidemiología local; que permitan un adecuado manejo del Glaucoma Primario de Angulo Abierto (GPAA), preservando la función visual, minimizando los efectos adversos de la terapia, logrando un mejoramiento en la salud del paciente y optimizando su calidad de vida. 

 

2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

 

Establecer unas guías puntuales en el manejo del GPAA que permitan:

 

-       Documentar el estado de la estructura y función del nervio óptico

-       Estimar el valor de presión ocular en el que sea poco factible la progresión de daño del Nervio Óptico (PRESIÓN OBJETIVO)

-       Establecer estrategias terapéuticas necesarias para mantener la presión intraocular en un valor igual o menor a la Presión Objetivo.

-       Monitorizar la estructura y función del nervio optimo para identificar progresión del daño y dado el caso, reajustar el valor de la presión objetivo

-       Minimizar los efectos adversos del tratamiento y su impacto en el estado visual del paciente así como en su calidad de vida

-       Educar y comprometer al paciente en el manejo de su enfermedad

 

 

3. NIVELES DE EVIDENCIA

 

En función del rigor científico los estudios pueden construirse según  escalas de

Clasificación, basados en su nivel de evidencia. Teniendo en cuenta este nivel de evidencia  es posible establecer recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención terapéutica.

Cada recomendación establecida en esta guía fue evaluada según la evidencia reportada en la literatura que da soporte a la misma. La evaluación de la literatura fue llevada a cabo por el panel de expertos del Panel de Oftalmología Pediátrica de la Academia Americana de Oftalmología en el año 2002, a partir de esta evaluación se extrajo la mejor evidencia existente para la realización de los Patrones Preferidos de Practica que sirven de soporte a estas guías. La evaluación se realizó teniendo en cuenta  el nivel de evidencia aportado por la literatura disponible los tres niveles de evidencia que respaldan cada recomendación son:

 

EVIDENCIA NIVEL I: Evidencia obtenida de la menos un ensayo clínico controlado, bien diseñado, controlado y adecuadamente realizado. Esta categoría incluye también metanalisis de ensayos clínicos controlados.

EVIDENCIA NIVEL II: Incluye evidencia obtenida de:

-       Ensayos clínicos controlados bien diseñados no aleatorizados

-       Estudios analíticos de casos y controles bien diseñados, preferiblemente multicentricos.

-       Análisis de series de tiempos con o sin intervención

EVIDENCIA NIVEL III: Incluye evidencia obtenida de:

-       Estudios descriptivos

-       Reporte de casos

-       Reportes de comités de expertos o consensos.  

 

Los niveles  de recomendación adoptados por el grupo también incluyen tres categorías principales que reflejan la importancia clínica  que soporta dicha practica, estas categorías de recomendación se describen a continuación:

 

NIVEL A: Recomendación definida como muy importante

NIVEL B: Recomendación definida como moderadamente importante

NIVEL C: Recomendación definida como relevante pero no critica

 

La evaluación de cada practica se establecerá de acuerdo a esta clasificación de tal forma que el lector podrá atender a cada recomendación según la fortaleza de su evidencia, por lo que el mismo será capaz de determinar la influencia de la recomendación en su practica diaria.

 

 

 

4. DEFINICION

 

El glaucoma crónico de ángulo abierto se define como una neuropatía de nervio óptico, de carácter progresivo donde la presión intraocular así como otros factores desconocidos contribuyen a su fisiopatogenia. Morfológicamente la lesión del nervio óptico se caracteriza por una atrofia adquirida así como una pérdida de células ganglionares de la retina. Estos hallazgos se asocian con un ángulo camerular abierto al examen gonioscópico.

 

5. HALLAZGOS CLÍNICOS

 

El glaucoma primario de ángulo abierto es una enfermedad ocular crónica, usualmente progresiva, generalmente bilateral pero frecuentemente asimétrica, que por medio de la evaluación clínica se relaciona con las siguientes características.

 

a.     Evidencia de los siguientes signos de daño del Nervio Óptico (morfológicos y funcionales) :

 

-       Anomalías estructurales del Nervio óptico y/o Capa de Fibras Nerviosas.

 

1.     Adelgazamiento difuso, estrechamiento focal o escotaduras del anillo neural, especialmente en los polos superior e inferior.

2.     Progresión documentada de la excavación del nervio Óptico

3.     Anomalías difusas o localizadas de la capa de fibras nerviosas a nivel peripapilar, especialmente en los polos superior e inferior.

4.     Hemorragias del anillo neural o de la capa de fibras nerviosas peripapilar

5.     Asimetría del anillo neural del NO consistente con pérdida de tejido neural.

 

 

-       Anomalías del campo visual identificadas en una sucesión de exámenes  considerados como una representación válida del estado  funcional del individuo.

 

 

  1. Daño del campo visual consistente con lesion de la capa de fibras nerviosas (Escalon nasal, defecto arqueado o depression en puntos paracentrales.
  2. Pérdida de campo visual asimétrica entre los hemicampos visuales superior e inferior (en casos leves o moderados)
  3. Alteraciones reproducibles
  4. Ausencia de otras causas de daño del campo visual

 

 

b.    Inicio en la edad adulta

 

c.     Ángulos camerulares abiertos a la evaluación gonioscópica

 

d.    Ausencia de otras explicaciones de neuropatía óptica glaucomatosa (Pseudoexfoliación, dispersion pigmentaria, uveitis etc)

 

 

El glaucoma primario de ángulo abierto representa un espectro de enfermedades en las que la susceptibilidad de daño al nervio óptico varia entre los diferentes pacientes, en donde solo la presión intraocular ha sido identificada como factor condicionante de la aparición y evolución de la enfermedad.   Sin embargo esta relación consistente no se ha establecido como una asociación causal debido a que un bajo porcentaje de pacientes con hallazgos clínicos sugestivos de GPAA nunca han sido documentados con presiones intraoculares elevadas.

 

 

6. EPIDEMIOLOGIA

 

El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) ha sido identificado como un problema de salud pública en los Estados Unidos, la prevalencia de la enfermedad en adultos mayores de 40 años se ha estimado en aproximadamente 1.86%; por lo que afecta 2.22 millones de personas en este país, con tendencias crecientes. Se proyecta que para el año  2020 este número podría incrementarse a aproximadamente a 3.3 millones.

Datos extrapolados de otros estudios (BES) (4,5) muestran que aproximadamente un 50% de los pacientes con GPAA desconocen que la padecen y por lo tanto no son evaluados ni intervenidos para diagnosticar y controlar la progresión de la enfermedad.   

 

 

a. Factores de Riesgo

 

Los hallazgos de diversas investigaciones epidemiológicas acerca de los factores de riesgo del GPAA, han permitido establecer un marco general para la identificación de las potenciales causas y las posibles intervenciones de la patología. Hasta el momento han sido identificados cinco factores como los más importantes, asociados con el desarrollo de la neuropatía óptica glaucomatosa, a saber:

 

1.     Elevación en las cifras de Presión Intraocular

2.     Edad

3.     Historia Familiar de Glaucoma

4.     Descendencia Africana o Hispanoamericana

5.     Medidas delgadas de espesor corneal central

 

Existen actualmente en estudio otros potenciales factores que pudieran estar asociados con el desarrollo de la neuropatía óptica glaucomatosa, sin embargo aun la evidencia que los apoya no es muy coherente para asociarlos como factores de riesgo y hacer de ellos un sistema de evaluación habitual en el estudio del paciente con GPAA (AIII); entre estos nuevos factores se encuentran:

 

Baja presión de perfusión diastólica

Diabetes mellitus

Miopía

Hipertensión arterial sistémica.

 

 

1.     Presión Intraocular

 

Diversos estudios poblacionales han determinado que tanto la prevalencia como la incidencia de GPAA se incrementan  a medida que los niveles de presión intraocular (PIO) aumentan, por lo que se considera que la PIO juega un papel fundamental en la patogenia de la neuropatía óptica glaucomatosa.  Estudios apoyando esta hipótesis han establecido que la relación entre la PIO y el desarrollo de GPAA es útil para el desarrollo de estrategias de intervención, ya que en los mismos de ha demostrado que la reducción del nivel de la PIO disminuye el riesgo de progresión y deterioro de campo visual en los pacientes con GPAA.   Recientemente diversos estudios poblacionales han incorporado nuevas variables a esta relación PIO/GPAA en los que se ha identificado, por ejemplo, la fluctuación de la presión intraocular como un factor determinante en la progresión de la neuropatía glaucomatosa.

 

A pesar de la relación establecida entre elevación de la PIO el GPAA, existe  gran variabilidad inter-individuos respecto a la susceptibilidad al daño del nervio óptico asociada con la elevación de la presión intraocular.   Estudios epidemiológicos  poblacionales  han establecido que solamente un 10% o menos de los pacientes que son evaluados por elevación en la PIO presentan alteraciones del campo visual sugestivas de daño glaucomatoso y que un porcentaje similar de pacientes con niveles de presión intraocular  de 24 mmHg o más desarrollaran glaucoma en 5 años, excepto en casos donde el paciente sea de descendencia Afroamericana en quienes la probabilidad será entre un 40 y un 50% mayor.   De la misma forma, valores menores de PIO (21 mmHg o menos) han sido identificados en diferentes grupos poblacionales (entre 3.6% y 60% según población estudiada) con daño y progresión de  neuropatía óptica glaucomatosa.

 

Aunque la relación entre PIO y daño glaucomatoso es fundamental para el desarrollo actual de la terapia para GPAA, existen otros factores (pejm perfusión de disco óptico, sustancias tóxicas para la retina y capa de fibras nerviosas etc) que determinan el daño del nervio óptico en el GPAA; sin embargo todos los tratamientos existentes en la actualidad se dirigen a controlar la presión intraocular (medicación cirugía filtrante, ciclodestructiva, trabeculoplastia Láser etc) como único medio para controlar la progresión del daño.   Diversos resultados de ensayos clínicos controlados refuerzan esta hipótesis y confirman la evidencia de la relación entre PIO y progresión de daño glaucomatoso, estableciendo que entre mayor sea la reducción de PIO lograda, mayor es la reducción del riesgo de progresión de la neuropatía óptica. La tabla 1 plasmada a continuación resume los datos obtenidos en dichos estudios.

 

 

 

NOMBRE DEL ESTUDIO

DISEÑO

NUMERO DE PACIENTES

SEGUIMIENTO (AÑOS)

RESULTADOS

Scottish Glaucoma Trial

 

 

Nuevos diagnosticados GPAA

Tratamiento medico vs Trabeculectomía

116

4.6

Grupo de trabeculectomía menores niveles de PIO y menor progresión daño de campo visual

Moorfields primary treatment trial

Nuevos diagnosticados GPAA

Tratamiento medico vs Trabeculectomía vs trabeculoplastia láser

168

5

Grupo de trabeculectomía menores niveles de PIO y menor progresión daño de campo visual respecto otros dos

Glaucoma Láser Trial

Nuevos diagnosticados GPAA

Tratamiento medico vs Trabeculoplastia láser

271

2.5-5.5

Trabeculoplastia láser inicial es al menos tan efectivo como Timolol en disminución de PIO y evitar progresión del daño en campo visual

Glaucoma Láser Trial

Estudio de Seguimiento

Participantes del Glaucoma Láser Trial

203

6-9

A largo plazo validó los resultados del estudio original

Ocular Hipertension Treatment Study

Hipertensos oculares tratamiento medico vs No tratamiento

1637

5+

Disminución de PIO con tratamiento medico disminuye a la mitad el riesgo de progresión a Glaucoma

Collaborative normal tension glaucoma study

GPAA de presión normal , tasa de progresión, efecto en disminución de PIO en progresión.

230

5+

Disminución de PIO  retarda la tasa de progresión de daño en campos visuales respecto al grupo no tratado

Early Manifest glaucoma Trial

Nuevos diagnosticados GPAA

Tratamiento medico y Trabeculoplastia láser vs No tratamiento

255

4+

Disminución de PIO con tratamiento médico y trabeculoplastia inhibe la progresión del daño del nervio óptico y campos visuales

Collaborative inicial Glaucoma Treatment study

Nuevos diagnosticados GPAA

Tratamiento medico vs Trabeculectomía

607

5+

Disminución de PIO con cirugía es tan efectiva como en tratamiento médico en limitar la progresión del daño del campo visual aunque los niveles de PIO son menores con el tratamiento quirúrgico

Advanced Glaucoma Intervention Study

GPAA después de falla con tratamiento médico sin cirugía previa, trabeculectomía vs trabeculoplastia

591

10-13

Resultados quirúrgicos varían según, Raza (Afroamericanos mayor beneficio de trabeculoplastia inicial) menores niveles de PIO protegen de progresión de daño glaucomatoso

European Glaucoma Prevention Study

Hipertensos oculares Dorzolamida vs Placebo

1077

4.6 (mediana)

No diferencias significativas en la reducción de prevalencia de Glaucoma

 

1.     Edad

 

La edad es otro importante factor de riesgo para el desarrollo de GPAA (4, 23-25, 49) varios estudios clínicos muestran que la prevalencia de glaucoma aumenta dramáticamente con al edad, particularmente en razas hispanoamericanas y afrodescendientes.

 

2.     Historia Familiar

 

Este antecedente se identificó como un factor de riesgo de GPAA en seis estudios clínicos. Los reportes indicaron un incremento de riesgo de 3.7 a 9.4 veces entre los diferentes estudios, teniendo en cuenta el tipo de parentesco con el familiar del paciente con GPAA confirmado. (Mayor para relaciones de primer grado).

 

3.     Raza

 

Aun no es clara la contribución de factores genéticos para el desarrollo de la enfermedad galucomatosa. Varios estudios han mostrado que la raza es un factor importante para el desarrollo de GPAA, sin embargo se desconoce si esta relación está determinada por factores netamente genéticos o si la raza determina preferiblemente otro tipo de factores por ejemplo culturales.  Hasta que se logre entender completamente el factor relacionado con la raza que contribuye al desarrollo del GPAA, es necesario establecer la identificación de la raza dentro de la evaluación de los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. La prevalencia de GPAA es mayor para pacientes de origen Africano en occidente, Afrocaribeños e Hispanoamericanos que para otros grupos étnicos, de igual forma la ceguera por glaucoma es al menos seis veces mas prevalente en los grupos Afroamericanos que en los grupos caucásicos que habitan en Norteamérica.

 

4.     Espesor Corneal Central

 

En la actualidad ha sido reportada por numerosos estudios, la significancia clínica del Espesor Corneal Central ECC como factor que afecta la precisión de las estimaciones de la PIO por técnicas de aplanamiento, la estimación de la PIO en una cornea delgada tiene a subestimar el valor real de la misma, así como una cornea gruesa es capaz de explicar mediciones de PIO altas en un paciente sin progresión de daño glaucomatoso. Aunque lo anterior ha sido aceptado como referencia para ajustes de valores de PIO respecto al ECC, aun no han sido desarrolladas tablas de conversión estándar o nomogramas perfectamente validados para realizar el ajuste de la medición de la PIO. 

En recientes estudios el ECC ha empezado a tornarse en otro factor importante de documentación en el estudio de los pacientes con GPAA, no solo por su importancia para el ajuste de la PIO como se vio anteriormente, sino porque este por si mismo pudiera constituirse en un factor de riesgo para el desarrollo de da GPAA y para progresión del daño del nervio óptico. A pesar que esta relación no esta soportada sobre una evidencia conclusiva es necesario considerar un ECC delgado como un factor de alerta para el desarrollo de la enfermedad.

 

5.     Otros Factores de Riesgo

 

Diferentes agrupaciones de pacientes evaluados en los estudios epidemiológicos anteriormente mencionados han permitido sugerir la presencia de diversos factores de riesgo para el desarrollo de GPAA  bajo determinadas condiciones clínicas de base tales como la migraña, la baja presión de perfusión diastólica, la hipertensión arterial sistémica, la enfermedad cardiovascular concomitante, la miopía y la diabetes mellitus.

 

 

 

b. Pruebas de Tamizaje

 

 

Actualmente no existe ningún nivel de evidencia para establecer la recomendación de algún método de tamizaje para la detección de población con GPAA. Ninguno de los métodos existentes, por si mismos, satisfacen los requerimientos necesarios para consolidarse como un sistema de screening.

La medición de la PIO no ha sido establecido como un método útil por la elevada variabilidad de sus características operativas respecto a la población evaluada así como el punto de corte utilizado para determinar la normalidad.

Utilizando estudios con niveles de PIO mayores de 21 mmHg los valores de sensibilidad se aproximan a un 50%, de este porcentaje de paciente con presión anormalmente alta, sólo uno de cada diez a quince tendrán alguna alteración demostrable en el nervio óptico o los campos visuales, y de este último grupo el 50% no será diagnosticado como glaucoma; de manera análoga, los resultados de OHTS muestran que aproximadamente un 90% de los pacientes no tratados con niveles de PIO entre 24 a 32 mmHg no desarrollarán daño glaucomatoso dentro de los siguientes 5 años de seguimiento.  Estos hallazgos muestran la debilidad de los métodos de medición de la PIO como prueba de tamizaje para el desarrollo de GPAA.

 

Otro método de tamizaje sugerido es la evaluación morfológica del nervio óptico y la capa de fibras nerviosas, aunque algunos autores han reportado altos niveles de sensibilidad y especificidad a esta prueba, otros han mostrado bajo nivel de acuerdo y baja reproducibilidad por lo que este sistema de evaluación no se recomienda por el panel de expertos como estrategia de screening.

 

Un tercer método de evaluación utilizado ha sido la evaluación de los campo visuales, aunque este método ha sido destacado por su potencial difusión masiva, hasta el momento han sido muy poco estudiados sus niveles de sensibilidad y especificidad.

Dentro de este ultimo grupo de métodos existe uno que ha sido considerado bastante promisorio como técnica única de tamizaje gracias a sus propiedades técnicas y a sus características operativas, este método es: la perimetría basada en la tecnología de Doble frecuencia (PDF). Los primeros estudios en población cautiva, mostraron que las técnicas de PDF  son capaces de identificar el 91% de los pacientes con Test de hemicampo anormal y el 94% de los sospechosos de glaucoma con campos visuales normales (Humpfrey visual Field Analizer)   en técnicas de umbral.  La relación de los primeros estudios de tamizajes utilizando exclusivamente el  sistema de PDF han mostrado un valor predictivo positivo que varía entre 32.5 al 45.1% (14814 individuos) con un valor predictivo negativo estimado del 98.7% (4141 individuos).

 

 

 

7. DIAGNÓSTICO

 

 

La evaluación diagnóstica inicial para la detección de glaucoma incluye todos los componentes del Examen Oftalmológico del Adulto (Ver PPP Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation) con especial énfasis en aquellos factores que específicamente se relacionan con el diagnóstico, curso, tratamiento y pronóstico de la enfermedad. La evaluación completa puede requerir mas de una visita además de estrategias adicionales de evaluación y documentación (determinación del ECC, medidas de PIO seriada, evaluación y documentación de características morfológicas y funcionales de la capa de fibras nerviosas etc).

 

a. Historia Clínica.

 

La evaluación inicial debe incluir:

 

-       Antecedentes familiares, oculares y sistémicos (AIII)

-       Evaluación del impacto de la Visión en las actividades de la vida diaria (AIII)

-       Revisión de antecedentes médicos pertinentes con el estado previo del nervio óptico, PIO y campo visual. (AIII)

-       Antecedente de cirugía ocular (AIII)

-       Uso de medicamentos sistémicos o tópicos oculares (AIII)

-       Antecedente y severidad de glaucoma en los miembros del núcleo familiar, incluyendo historia de perdida visual por glaucoma(BIII)

-       Uso de medicamentos antiglaucomatosos previos (incluyendo efectos adversos y adherencia al tratamiento) (BIII)

 

b. Examen Físico.

 

Tras completar la evaluación de elementos recomendado en el examen Oftalmológico del adulto, la evaluación debe enfocarse específicamente en los siguientes ocho elementos:

 

a.     Pupila (BII): Evaluadas para identificar el reflejo y la presencia de defecto pupilar aferente.

b.     Segmento anterior (AIII): Provee evidencia  de hallazgos asociados con estrechez angular, patología corneal, o algún tipo de mecanismo secundario de elevación de PIO tal como pseudoexfoliación, dispersión pigmentaria, neovascularización o inflamación.

c.     Presión intraocular: (AI): Resultados de estudios clínicos controlados aportan evidencia que indica que la disminución de la PIO inhibe la progresión del daño glaucomatoso en el nervio óptico. La PIO debe ser medida en cada ojo, preferiblemente por un método de aplanamiento, siempre antes de la gonioscopia y de la dilatación pupilar. Debe ser anotada la hora del día de la toma para establecer la variación diurna así como los niveles de fluctuación.

d.     Espesor corneal central (AII): Las estimaciones del ECC son útiles para la interpretación de la medida de la PIO así como la estratificación del riesgo en el paciente.

e.     Gonioscopia (AIII): El diagnóstico de GPAA requiere una cuidadosa evaluación del segmento anterior, con el fin de excluir cierre angular o la presencia de causas secundarias de elevación de la PIO.

f.       Evaluación de la cabeza del Nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas (AIII):  Existe amplia evidencia que indica que los cambios detectados en el análisis morfológico del nervio óptico (NO) y la capa de fibras nerviosas (CFN) preceden a los cambios detectados por perimetría estándar.

La evaluación del NO y CFN provee información muy útil acerca del daño glaucomatoso así como de su progresión. En esta evaluación debe propenderse por la identificación de anomalías tales como la presencia de atrofia peripapilar, hemorragias en la CFN que habitualmente preceden a los cambio en los campos visuales y a otras alteraciones morfológicas del NO. La técnica preferida incluye visualización estereoscópica magnificada, preferiblemente a través de una pupila dilatada. (La oftalmoscopia directa es frecuentemente un complemento útil debido a la gran amplificación de detalles a nivel del NO). El panel de expertos recomienda que durante esta primera evaluación se realice una documentación de la morfología del NO y la CFN. El método ideal es la estereofotografía o un sistema de análisis de imagen computarizado, sin embargo en ausencia de estas tecnologías una fotografía no estereoscópica o un dibujo detallado del NO y CFN deben ser realizados.

g.     Fundoscopia (AIII): La evaluación del fundus debe ser realizada con la pupila dilatada, tratando de indagar por patologías a las que puedan atribuirse defectos en el campo visual.

h.     Campos Visuales: (AIII): La técnica preferida para la evaluación del campo es la perimetría estática automatizada (Estrategias umbral)

 

 

 

8. TRATAMIENTO

 

El tratamiento del GPAA es un reto para el paciente y para el oftalmólogo debido a que esta es una condición frecuentemente asintomática y de carácter crónico que requiere el uso de múltiples y costosas medicaciones con potenciales efectos adversos y que en algunos casos puede requerir intervenciones quirúrgicas costosas con potencial impacto en la salud visual del paciente.   Por esta y otras razones el establecimiento de un régimen terapéutico requiere de permanente evaluación y atención a su efectividad, efectos adversos, adherencia así como otros factores económicos y socioculturales. Todos estos aspectos deben ser analizados siempre que se establece un régimen terapéutico con el fin de identificar la estrategia que ofrezca la máxima efectividad y tolerancia  para lograr la respuesta terapéutica necesaria.(AII)

 

 

PIO Objetivo

 

En el manejo del paciente con glaucoma el oftalmólogo siempre debe buscar llevar los niveles de PIO a un rango estable que limite la progresión del daño del nervio óptico y la capa de fibras nerviosas. El limite superior estimado para este rango se conoce como la PIO OBJETIVO.   Hasta el momento no existe un método a priori para determinar el nivel de presión por debajo del cual se prevenga con certeza la progresión del daño del NO y de la CFN, con cualquier paciente en particular. La PIO objetivo es un estimado cuya última meta propende por la protección del daño del NO, desde esta perspectiva, la PIO objetivo no es un valor estático; este puede variar considerablemente de paciente a paciente y por lo tanto se maneja dentro de la posibilidad de cifras de re-ajuste a lo largo del tratamiento.

 

Al iniciar cualquier tratamiento medico o quirúrgico el oftalmólogo debe asumir que la PIO medida (PIO pretratamiento) está contribuyendo con la progresión del daño del NO y CFN y que de continuar así, esta presión puede continuar causando daños adicionales en el futuro, por tanto, la recomendación  terapéutica establecida por el panel de expertos determina que la PIO OBJETIVO INICIAL debe ser al menos un 20% MENOR que la presión intraocular pretratamiento y que,  dependiendo de los hallazgos clínicos así como de la progresión clínica identificadas, estas cifras pueden ser reajustadas a niveles menores; en general, entre mayor sea la magnitud y/o la velocidad de instauración del daño en el nervio óptico, MENOR debe ser el valor de la PIO OBJETIVO. (AIII) .

Durante 7 años de seguimiento del estudio AGIS se logró establecer que para casos de glaucoma avanzado (ver criterios en la tabla 1) la menor progresión de daño glaucomatosos se logro en aquellos pacientes en los la PIO OBJETIVO se mantuvo SIEMPRE por debajo de 18 mmHg, por lo que en este tipo de glaucomas la recomendación de PIO OBJETIVO siempre debe considerarse dentro de estos niveles de presión.

 

Para determinar la PIO OIBJETIVO durante la instauraron de un tratamiento existen dos recomendaciones basadas en observaciones clínicas empíricas:

 

-       Daño pasado predice daño futuro a menos que la PIO sea controlada

-       Daño en un ojo determina un riesgo significativamente alto de daño futuro contralateral (A menos que la PIO sea controlada)

 

La  correcta selección de la PIO OBJETIVO así como su validez como meta terapéutica debe ser evaluada permanentemente con valoraciones clínicas comparativas del estado del NO y CFN  (idealmente cuantitativas) . La progresión del daño en casos de éxito terapéutico indica que la PIO OBJETIVO debe ser reajustada a un nivel mas bajo y en casos de falla terapéutica (definida como falla en mantener la PIO a un nivel Inferior o igual al objetivo) se debe reevaluar el esquema terapéutico actual ajustándolo o modificándolo para lograr el cumplimiento de la cifras de PIO establecidas como meta. 

 

Severidad del Daño

 

La severidad del daño glaucomatoso puede ser estimado utilizando la siguiente escala:

 

LEVE: anomalías del nervio óptico características de glaucoma y un campo visual normal (Evaluado con perimetría automatizada estándar)

MODERADO: anomalías del nervio óptico características de glaucoma y anomalías en el campo visual solamente en un hemicampo y NUNCA dentro de los 5 grados centrales de fijación  (Evaluado con perimetría automatizada estándar)

SEVERO: anomalías del nervio óptico características de glaucoma y anomalías en el campo visual  en los dos hemicampos y daño dentro de los 5 grados centrales de fijación en al menos un hemicampo  (Evaluado con perimetría automatizada estándar)

 

 

Opciones Terapéuticas

 

La PIO OBJETIVO puede ser lograda ya sea por estrategias quirúrgicas o estrategias no quirúrgicas, solas o en combinación, La elección de la terapia inicial depende de numerosas consideraciones que siempre deben ser expuestas al paciente para que el en conjunto con el oftalmólogo logren  determinar las opciones terapéuticas mas factibles.

 

En la mayoría de circunstancias el tratamiento medico es la primera opción a seguir, sin embargo, teniendo en cuenta los estudios epidemiológicos mencionados anteriormente, la trabeculoplastia láser también es una estrategia terapéutica inicial valida.

 

 

-Tratamiento Médico

 

Los medicamentos mas frecuentemente utilizados para bajar la PIO en paciente con GPAA son los análogos de las prostaglandinas y los antagonistas beta adrenérgicos. (AIII) . Agentes utilizados menos frecuentemente incluyen agonistas alfa adrenérgicos, inhibidores de anhidrasa carbónica y parasimpaticomiméticos.

 

Para determinar la efectividad de la terapia instaurada, es necesario distinguir entre el efecto terapéutico de cierto medicamento sobre la PIO, de las fluctuaciones diurnas de la misma. Para esto sería útil iniciar tratamiento en un ojo y comparar con el cambio relativo de PIO en el ojo contralateral durante las visitas subsiguientes, sin embargo debido a que existe la posibilidad de que los ojos de un mismo individuo puedan no responder de la misma forma a un mismo medicamento debido a la existencia de  fluctuaciones asimétricas de PIO o debido a el efecto sistémico de un medicamento (Beta bloqueadores) esta no sería una estrategia válida de comparación. El panel de expertos establece como una alternativa aceptable comparar el efecto del medicamento con múltiples valores de PIO  pre tratamiento, estableciendo el comportamiento de variación, repitiendo las medidas a la misma hora del día y bajo las mismas condiciones. (AIII). 

Si un medicamento no logra la disminución esperada de PIO, este debe ser utilizado en terapias complementarias o pudiera se reemplazado por un medicamento alterno hasta que se logre un tratamiento medico efectivo.(AIII) Si a pesar de la utilización de una terapia medica complementaria adecuada los niveles de PIO no son logrados, es importante considerar diferentes enfoques (estrategias quirúrgicas).(AIII)

Siempre que se intervenga médicamente a un paciente, el oftalmólogo debe discutir los riesgos y beneficios de la terapia instaurada, el facultativo debe evaluar potenciales efectos adversos, toxicidad y posibles interacciones con otros medicamentos.(AIII) El oftalmólogo debe estar preparado para identificar y tratar reacciones adversas que puedan comprometer la vida del paciente, ejerciendo acciones permanentes para prevenir su aparición o mitigar su efecto. (AIII).

 

El tratamiento adecuado de glaucoma requiere altos niveles de cooperación por parte del paciente, así como altos  niveles de adherencia terapéutica; frecuentemente esta última es una gran limitante en el tratamiento, ya que los estudios indican que aproximadamente entre un 30-40% de los pacientes no se  logra una adecuada adherencia al tratamiento y por lo tanto no es posible establecer si es necesario reevaluar el tratamiento por falla terapéutica. Entre los factores mas importantes en la adherencia al tratamiento se encuentran factores económicos, inadecuada instrucción, técnicas inapropiadas de uso del medicamento, inapropiada utilización, falta de educación entre otros. Muchos de estos factores anteriormente mencionados pueden ser corregidos con la educación del paciente por parte del oftalmólogo, así como con una participación comunal y una amplia información de las opciones terapéuticas disponibles.

 

 

 

-Trabeculoplastia Láser

 

La trabeculoplastia láser ha mostrado su utilidad como tratamiento de primera elección en diversos estudios randomizados, su efecto a nivel de la circulación del Humor Acuoso está dado por un incremento en la salida del mismo, acompañado de una reducción notable en la PIO en mas del 75% de los pacientes con GPAA. (Aquellos sin intervención previa). Los niveles de PIO logrados con la T. Láser son equivalente a los niveles mostrados con otras técnicas quirúrgicas, presentandose como una alternativa útil para pacientes que no son capaces de usar la medicación confiablemente, debido al costo, problemas de memoria, dificultad para la instilación y/o intolerancia a la medicación.

La cantidad de tratamiento medico requerido para el control del GPAA, es menor después del procedimiento de trabeculoplastia, los estudios han mostrado niveles de PIO similares sin medicación adicional. 

Aunque este procedimiento muestra un alto índice de efectividad como abordaje inicial, ha sido claramente establecido que su efecto a largo plazo no es tan confiable como el de otros procedimientos, los resultados de estudios a largo plazo muestran que entre el 30 al 50% de ojos intervenidos con T Láser requieren un procedimiento adicional para controlar la PIO dentro de los 5 años siguientes.

 

Los índices de falla identificados para este tratamiento en los diferentes estudios están reportados para:

 

- Ojos intervenidos en 360 grados de circunferencia cuya reducción de la PIO no se mantuvo por lo menos un año después del procedimiento.

- 90% de los ojos que no mantuvieron una adecuada reducción inicial de PIO, a pesar de múltiples procedimientos (Falla instaurada dentro de los 2 años siguientes al tratamiento).

- Ojos con intervenciones múltiples con falla en el control de fluctuaciones de PIO.

 

 

 

El oftalmólogo que realiza el procedimiento debe garantizar unos cuidados postoperatorios básicos con el fin minimizar el índice de fallas terapéuticas así como el nivel de complicaciones postoperatorias, las recomendaciones del panel de expertos para el plan de cuidados pre y postoperatorios determinan la inclusión de al menos los siguientes elementos. (AIII)

+ Al menos una evaluación prequirúrgica con medición de la PIO realizada por el propio cirujano.

+ Consentimiento informado de procedimiento

+ Al menos una medición de la PIO dentro de los 30 a 120 minutos del postoperatorio

+ Al menos un control postquirúrgico dentro de las seis siguientes semanas después del procedimiento, con mayor celeridad si existe sospecha de persistencia de daño de NO por inadecuada respuesta de PIO postoperatoria.

 

+Uso de medicamentos hipotensores (medicamentos que no estén siendo usados crónicamente) perioperatorios para evitar elevaciones transitorias de PIO, particularmente en pacientes con daño severo.

 

 

- Cirugía Filtrante

 

El objetivo de la cirugía filtrante es proveer una vía alterna de escape del humor acuoso, reduciendo de esta forma la presión intraocular así como las necesidades de tratamiento médico adicional.

 

Los mejores indicadores de éxito de la cirugía filtrante provienen del estudio AGIS, los resultados de este estudio mostraron que los índices de éxito terapéutico con este procedimiento se establecen como un factor dependiente de otras variables (p ejm Raza), en donde los Afroamericanos presentaron un índice de falla mayor (30%) al identificado en las poblaciones caucásicas (20%).

 

El elevado reporte de efectos adversos por este procedimiento, atenúan el ánimo por establecer este tratamiento como abordaje inicial (pejm aumento de incidencia de catarata al igual forma su índice de falla creciente con los procedimientos de reintervención o intervención previa) aunque diversos estudios lo incluyen dentro del arsenal de elección de primera elección, teniendo en cuenta para su selección diversas variables asociadas tales como la raza, la edad, la severidad de la enfermedad etc. 

 

Diversas medidas han sido instauradas para minimizar el riesgo de falla con este procedimiento, entre estas está  el uso de antimetabolitos/antifibróticos (El uso de Mitomicina C reduce el riesgo de falla tanto en casos de alto riesgo como en casos de bajo riesgo  (pejm ojos sin intervención previa)) y la instauración de intervención con cirugías combinadas.   Sin embargo con los esfuerzos empeñados en tratar de solventar problemas de falla terapéutica se han incrementado las probabilidades de ocurrencia de otro tipo de complicaciones  tales como aquellas asociadas con la ampolla (escapes, hipotonía, infección, maculopatías, etc).   Como respuesta a este tipo de complicaciones asociadas con la ampolla, ciertos cirujanos han optado por la cirugía de glaucoma no penetrante que bajo determinadas condiciones es igual o mas efectiva que la trabeculectomía en lograr mayores reducciones de PIO con menores complicaciones, aunque requieren el desarrollo de una técnica quirúrgica superior. Los estudios clínicos controlados que evalúan la efectividad de estos dos tipos  de intervenciones quirúrgicas (Trabeculectomía vs Cirugía no penetrante) no han mostrado resultados contundentes debido a que en algunas series se establece la superioridad de la Trabeculectomía respecto a los procedimientos no penetrantes y en otras series el resultado es opuesto. 

 

El rol preciso de los procedimientos no penetrantes en la cirugía de GPAA aun esta por establecerse y debido a la falta de fortaleza de la evidencia disponible el panel no realiza una recomendación especifica para la implementación de ninguno de estos últimos procedimientos.

 

El uso de dispositivos de drenaje como alternativa a la Trabeculectomía se reserva exclusivamente para pacientes que hayan tenido falla quirúrgica con Trabeculectomía con el uso de metabolitos o para aquellos casos en que la conjuntiva se encuentre tan fibrótica que se considere un alto riesgo de falla una reintervención penetrante con uso de metabolitos.(AIII)

 

 

Las recomendaciones del panel para la evaluación prequirúrgica establece que deban hacer parte de la evaluación al menos los siguientes elementos:

 

-       Al menos una evaluación previa realizada por el cirujano (AIII)

-       Consentimiento informado del procedimiento (AIII)

 

De igual forma el panel establece unas recomendaciones postoperatorias (POP) mínimas que deben ser garantizadas en todo paciente sometido a cirugía filtrante, estas incluyen pero no se limitan a:

 

-       Uso de corticosteroides POP al menos que se encuentran contraindicados (AIII)

-       Control dentro de las siguientes 12-36 h POP y al menos un segundo control dentro del 2 y 10 día para evaluar agudeza visual, PIO y estado del segmento anterior (AII)

-       En ausencia de complicaciones una visita de control dentro de las seis siguiente semanas POP para evaluar agudeza visual, PIO y estado del segmento anterior (AII)

-       Vistas de control en intervalos mas cortos para pacientes que desarrollen complicaciones como, aplanamiento de la cámara anterior, evidencia de falla de la ampolla, formación de quistes subconjuntivales y en casos de inflamación exagerada.(AIII)

-       Intervenciones adicionales según se requieran, incluyendo procedimientos para corregir aplanamientos de cámara anterior, reparar escapes en la ampolla, realizar liberación de suturas, masajes en la ampolla o cualquier otro procedimiento de revisión de la ampolla que maximice el éxito de la cirugía y limite los efectos adversos asociados a la misma.(AIII)

-       Establecer una comunicación adecuada con el paciente para informar los riesgos permanentes que acarrea la cirugía filtrante (Riesgo endoftalmitis), considerando signos de alerta y consulta inmediata(AIII) 

 

 

 

- Cirugía Ciclodestructiva

 

Su objetivo primario es reducir la tasa de producción de humor acuoso por medio de la destrucción de los procesos ciliares.   En la actualidad existen diversos procedimientos dirigidos a tal fin y debido a que todos ellos acarrean una disminución notable en la agudeza visual postoperatoria, estos se reservan para casos de ojos  no candidatos a cirugía incisional.(AIII)

 

La desventaja de estos procedimientos es que en general requieren tratamiento y seguimiento postoperatorio continuado a largo plazo (semanas e incluso meses) debido  al alto índice de inflamación que se presenta luego del mismo.  Las principales ventajas sobre otras técnicas quirúrgicas incluyen la facilidad técnica, rápida recuperación, necesidad de menos controles postoperatorios y menores índices de complicaciones hemorrágicas e infecciosas. Todas las ventajas y desventajas de la cirugía ciclodestructiva deben ser discutidas con el paciente antes de la decisión final del procedimiento, teniendo en cuenta que SOLAMENTE deben ofrecérsele a pacientes con limitado potencial visual, pacientes que son malos candidatos para otro tipo de cirugías o en casos de múltiples falla terapéuticas con otros procedimientos quirúrgicos.

 

 

 

9. EVALUACION DE SEGUIMIENTO

 

Todos los pacientes con GPAA deben recibir evaluaciones de seguimiento teniendo en cuenta criterios como el éxito terapéutico, la progresión del daño en el nervio óptico y el tiempo de seguimiento establecido por el oftalmólogo; la influencia de todos estos criterios se resumen en las recomendaciones elaboradas por el panel de expertos, mostrada en la tabla 2.

 

 
TABLA 2 . RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO PARA LA EVALUACION DEL ESTADO DEL GPAA.
 

LOGRO DE PIO OBJETIVO

PROGRESION DEL DAÑO

DURACION DEL CONTROL (MESES)

INTERVALO DE SEGUIMIENTO

Si

No

≤ 6 meses

Dentro de los 6 meses siguientes

Si

No

> 6 meses

Dentro de los 12 meses siguientes

Si

Si

No Aplica

Dentro de los 4 meses siguientes

No

No Aplica

No Aplica

Dentro de los 4 meses siguientes

Las recomendaciones establecen que en cada visita de seguimiento se evalúen los siguientes parámetros:

 

Historia:

 

- Antecedentes oculares completos desde la última visita (AIII)

- Antecedentes médicos completos desde la última visita (BIII)

- Efectos adversos de medicamentos oculares (AIII)

- Frecuencia y tiempo de uso de los último medicamentos hipotensores oculares, así como una revisión de los utilizados anteriormente (BIII)

 

Examen Físico:

 

- Evaluación de la Agudeza visual (AIII)

- Biomicroscopía con lámpara de hendidura (AIII)

- Toma de la PIO documentando hora y condiciones de la medición (AIII)

 

La evaluación del nervio óptico así como la documentación imagenológica, fotográfica o gráfica, al igual que la evaluación perimétrica debe realizarse según las recomendaciones listadas  en la tabla 3, establecidas en función de los criterios anteriormente mencionados para las visitas de seguimiento.

 

Teniendo en cuenta el efecto del espesor corneal central sobre los valores de la PIO medida, los expertos recomiendan repetir la paquimetría SOLAMENTE después de cualquier evento que pueda modificar el espesor de la córnea, tal como sería por ejemplo la exposición a procedimientos de cirugía refractiva. (AII)

 TABLA 3. RECOMENDACIONES DE INTERVALOS DE EVALUACION DEL NERIVIO OPTICO Y CAMPO VISUAL

LOGRO DE PIO OBJETIVO

PROGRESION DEL DAÑO

DURACION DEL CONTROL (MESES)

INTERVALO DE EVALUACIÓN

Si

No

≤ 6 meses

3 a 12 meses

Si

No

> 6 meses

3 a 12 meses

Si

Si

No Aplica

1 a 12 meses

No

Si o No

No Aplica

1 a 12 meses

Gonioscopia.

 

La realización de la gonioscopia en las visitas de seguimiento esta recomendada cuando existe alguna sospecha de compromiso glaucomatoso por cierre angular (AIII), estrechamiento o anomalías en la cámara anterior (AIII) y ciando existe un cambio inexplicable en las cifras de PIO (AIII).

Si no hay evidencia de alguna de las alteraciones mencionadas anteriormente la evaluación gonioscopia debe realizarse periodicamente en intervalos de 1 a 5 años. (AIII).

 

 

Hay que tener en cuenta que dentro de cada uno de los intervalos recomendados, hay factores que influencian la frecuencia de los mismos incluyendo la severidad del daño, el estadío de la enfermedad, la tasa de progresión y la tasa de déficit de la PIO (Tasa en la que la PIO actual exceda la PIO Objetivo) (AIII).

 

 

 

10. AJUSTE DE LA TERAPIA.

 

Es posible que durante las visitas de seguimiento sea necesario realizar ajustes al tratamiento instaurado, los criterios recomendados para realizar el ajuste terapéutico son: (AIII)

 

1.     Falla en lograr la PIO OBJETIVO

2.     Progresión del daño del nervio óptico o de los campos visuales, a pesar de alcanzar la PIO OBJETIVO.  En este caso también debe ser reevaluada la validez del diagnóstico así como el nivel de PIO OBJETIVO establecido, utilizando estrategias tales como: medición de curvas diurnas de PIO, verificar cambios de espesor corneal, identificar evidencias de baja perfusión ocular así como  manifestaciones neurológicas asociadas.

3.     Intolerancia del paciente al tratamiento instaurado

4.     Falta de adherencia del paciente al tratamiento instaurado.

5.     Aparición de contraindicaciones para el tratamiento instaurado

6.     Estabilización del daño del nervioóptico, sumado a la identificaciones de PIO adecuadas en pacientes con uso prolongado de medicamentos hipotensores. En este último caso es posible realizar un intento en reducir la cantidad del medicamento hipotensor utilizado, considerando una monitorización permanente así como la necesidad de un reajuste de la terapia a una dosificación igual o mayor que el inicial.   

 

 

 

11. CONSEJERIA

 

 

Los pacientes con GPAA en tratamiento médico deben ser motivados a documentar y comunicar cuyalquiuer tipo de cambio físico o emocional sucedido durante el uso de su medicación. Ha sido bien establecido que el tratamiento de glaucoma frecuentemente afecta la calidad de vida del paciente, incluyendo las interacciones laborales, sociales u culturales (Pejm evitar actividades que requieren una buena agudeza visual, perdida de empleo por discapacidad etc), por lo tanto el oftalmólogo debe ser capaz de identificar todos estos tipos de cambios, sopesar su efecto sobre el tratamiento y brindar una red apoyo interdisciplinaria que permita resolver favorablemente las dificultades asociadas la manejo del GPAA.

 

 

 

 

12. REFERENCIA

 

 

En casos en los que el diagnóstico sea dudoso, o en aquellos en los que los tratamientos instaurados hayan sido refractarios, la consulta con o sin referencia a un oftalmólogo con experiencia  en el manejo de glaucoma puede ser la conducta necesaria. 

De la misma forma la remisión a servicios de apoyo para pacientes con limitación visual significativa así como los servicios de rehabilitación pueden convertirse en herramientas muy útiles en casos de  patologías glaucomatosas muy avanzadas, progresivas o que han impactado de forma muy importante la función visual del paciente.

 

 

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APENDICE 1

 

ALGORITMO  PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON GPAA.

 

Oftalmología Pediátrica

GUIA PARA LA EVALUACIÓN EN OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA
   
Revisión y adaptación del Preferred Practice Pattern de la AAO 2005
realizada por la Unidad de Oftalmología de La Universidad Nacional de Colombia
 
• Orientación
• Definición de la entidad: El niño debe ser evaluado para problemas visuales por pediatras, médicos familiares, y otros profesionales de la salud como enfermeras y promotoras de la salud
• Población: Recién nacidos hasta los 18 años.
• Actividad: Evaluación visual.
• Propósito: Identificar anormalidades, factores de riesgo y detectar y diagnosticar enfermedades de salud visual e iniciar un tratamiento.
• Metas:
• Identificar factores de riesgo para enfermedades oculares
• Identificar factores de riesgo de enfermedades sistémicas basándose en hallazgos oftalmológicos
• Identificar factores que predispongan pérdida visual en una edad temprana
• Determinar el estatus visual y de estructuras relacionadas
• Discutir la naturaleza de los hallazgos y su implicación para los padres o cuidadores
• Epidemiología: Anormalidades estructurales como catarata congénita y retinoblastoma son importantes amenazas para la salud visual del niño recién nacido y lactante. Las cataratas infantiles se presentan en 1 de 700 recién nacidos y puede ser una causa de ambliopía permanente. La incidencia de retinoblastoma es de 1 en 20000 niños. Los problemas oculares más frecuentes en la niñez incluyen al estrabismo, la ambliopía y los problemas refractivos. El estrabismo ocurre en el 4% de los niños. La ambliopía unilateral está asociada con estrabismo en el 50% de los casos y el 40% de los niños con estrabismo manifiesto desarrollan ambliopía. Problemas refractivos y estructurales también causan ambliopía. La ambliopía, dependiendo la población usada y el significado, varía entre el 1% al 5%, pero el 2% es generalmente aceptado. Los errores refractivos ocurren en el 20% de los jóvenes.
• Proceso de cuidado: La evaluación incluye historia, examen físico, diagnóstico y manejo. La evaluación pediátrica difiere en la técnica, instrumentación y capacidad de diagnóstico varía de niño a niño, dependiendo en la edad, desarrollo emocional y mental, y la habilidad para interactuar con el examinador.
• Historia: Debe incluir los siguientes aspectos
• Datos demográficos, identificación de los padres o acudientes y edad de nacimiento
• Profesionales de la salud anteriores
• Motivo de consulta
• Historia ocular antigua, enfermedades, diagnósticos y tratamientos
• Historia perinatal: peso al nacer, factores médicos postnatales, hospitalizaciones, desarrollo psicomotor
• Revisión por sistemas
• Historia social y familiar
• Examen físico
• Agudeza visual
• Pacientes pre verbales: Se limita a una determinación cualitativa de fijación, preferencia de fijación y seguimiento. El objeto de fijación de cerca pueden ser caras, ya sea de los familiares o del examinador, y a distancia, un juguete. Si se requiere una determinación cuantitativa se deben usar tarjetas de visión preferencial o potenciales visuales evocados.
• Pacientes verbales: Pacientes colaboradores, aproximadamente tres años de edad, pueden reconocer símbolos, E direccional o letras proyectadas a 6 metros de distancia. Debe asegurarse de realizar el examen monocularmente, se puede usar un parche para ocluir el ojo no examinado. También deben preferirse optotipos agrupados o rodeados por barras para evitar el fenómeno de apilamiento que puede resultar en diferencias significativas en pacientes con ambliopía.
• Examen pupilar: Deben ser examinadas para respuesta directa y la presencia de un defecto pupilar aferente usando una linterna o el oftalmoscopio directo. Debe prestarse atención en que en los niños es frecuente la presencia de hippus pupilar y que un defecto pupilar aferente no es el resultado de ambliopía.
• Examen externo: Debe evaluarse estructuras craneofaciales, incluyendo los párpados, pestañas, aparato lacrimal y órbita. La anatomía facial, anillo orbitario y la posición de la cabeza debe ser anotada.
• Examen del segmento anterior: Las opacidades deben ser registradas. La córnea, cámara anterior, iris y cristalino deben ser examinados con la lámpara de hendidura si es posible. La calidad del reflejo rojo retiniano debe ser evaluado con un retinoscopio o con el oftalmoscopio directo. En pacientes poco colaboradores puede usar una lámpara de hendidura portátil.
• Refracción ciclopléjica: Los errores refractivos deben ser determinados para maximizar la función visual y minimizar el desarrollo de ambliopía y estrabismo. La cicloplejia es necesaria en niños por su gran poder de acomodación. El ciclopentolato es el medicamento más útil para tal fin, ya que se aproxima al efecto de la atropina, pero con menor tiempo de instauración. La concentración del ciclopentolato debe ser seleccionada dependiendo del peso y el color del iris. En pacientes con iris muy oscuros debe usarse tropicamida y/o fenilefrina.
• Examen de fondo de ojo: El polo posterior debe ser evaluado con un oftalmoscopio indirecto en el que se debe evaluar el disco óptico, mácula, retina, vasos y la coroides posterior. Examen de la retina periférica e indentación se debe realizar bajo anestesia general.
• Pruebas adicionales
• Estereopsis: Debe evaluarse de cerca y de lejos y puede ser útil en la detección y seguimiento de la ambliopía y estrabismo
• Pruebas de colores: Están presentes en el 8% de los niños y en el 1% de las niñas. Demostrar un defecto en la visión de colores en un niño asintomático no es de utilidad.
• Presión intraocular: Debe evaluarse si hay factores de riesgo o signos o síntomas oculares que sugieran glaucoma. El uso del tonopen facilita la toma de la PIO.
• Campos visuales: Técnicas de confrontación pueden ser usadas para identificar grandes escotomas y hemianopsias densas. Un examen cuantitativo puede ser difícil de realizar en niños poco colaboradores.
• Evaluación de la retinopatía de la prematurez.
• Deben ser evaluados los pacientes de menos de 1500g o edad gestacional menor a 28 semanas, y pacientes clínicamente inestables entre 1500 y 2000g. Deben tener dos exámenes con oftalmoscopía indirecta con dilatación pupilar hasta que la retina esté completamente vascularizada.
• El examen de retinopatía de la prematurez debe ser realizado por un oftalmólogo con la experiencia y conocimiento suficiente en examen de pacientes pretérmino usando un oftalmoscopio binocular indirecto.
• El primer examen debe realizarse entre las 4 a 6 semanas cronológicas de edad o 31 o 33 semanas luego de la concepción. Los exámenes de evaluación deben ser realizados estrictamente para determinar en 72 horas la presencia de retinopatía umbral y disminuir el riesgo de desprendimiento de retina.
• El seguimiento debe ser determinado dependiendo los resultados de un primer examen.
• Si se determina que está en riesgo de tener retinopatía de la prematurez el esquema de seguimiento debe ser:
• Pacientes con retinopatía de la prematurez puede progresar a enfermedad umbral deben ser examinados semanalmente, incluyendo:
• Cualquier paciente con retinopatía en zona I
• Pacientes con retinopatía en zona II que
• Estadío 3 sin enfermedad plus
• Estadío 2 con enfermedad plus
• Estadío 3 con enfermedad plus
• Pacientes con retinopatía de la prematurez en zona II deben ser examinados cada dos semanas hasta que la vascularización alcance la zona III
• Si la vascularización retiniana es incompleta en zona II pero sin retinopatía de la prematurez, los exámenes de seguimiento deben realizarse con intervalos de dos a tres semanas hasta las vascularización en zona III
• Pacientes que alcancen el umbral (estadío 3 en zona I o II en 5 husos continuos o 8 separados con enfermedad plus) deben recibir tratamiento ablativo en un ojo en menos de 72 horas
• Los padres deben ser informados de la naturaleza y posibles consecuencias de la patología.
• La responsabilidad de examinación y seguimiento de los pacientes con riesgo de retinopatía de la prematurez debe ser definida por cada unidad de cuidado neonatal en conjunto con el departamento de oftalmología

Rehabilitación Visual Para Adultos

REHABILITACIÓN VISUAL PARA ADULTOS
   
Revisión y adaptación del Preferred Practice Pattern de la AAO 2001 Revisado en 2006
realizada por la Unidad de Oftalmología de La Universidad Nacional de Colombia
 
Introducción

La baja visión describe un nivel de alteración en la cual la función visual residual está por debajo de lo normal. Otros sinónimos de baja visión son: visión residual, visión limitada, ceguera parcial, visión parcial, agudeza visual reducida, limitación visual o visión desfavorable.

Descripción de la evidencia y recomendaciones

Cada guía presenta varias recomendaciones clínicas las cuales están estratificadas según la calidad de evidencia que las soporta.
Cada recomendación se clasificó según su importancia en el proceso de cuidad médico de la siguiente manera:
• Nivel A, definida como “muy importante”
• Nivel B, definida como “moderadamente importante”
• Nivel C, definida como “relevante pero no crítica”
Cada recomendación se clasificó según la mejor evidencia disponible en la literatura para soportar cada aspecto clínico del cuidado de los pacientes.
La calidad de la evidencia que soporta cada recomendación se clasificó de la siguiente forma:
• Nivel I, incluye evidencia obtenida de ensayos clínicos aleatorizados con diseño apropiado; también se podían incluir meta-análisis de ensayos clínicos controlados.
• Nivel II, evidencia que proviene de ensayos clínicos no aleatorizados, estudios de cohorte o casos y controles multicéntricos o series de casos antes y después.
• Nivel III, evidencia obtenida de estudios descriptivos, reporte de casos o reportes de consensos o reunión de expertos.

Definición

Las actividades de rehabilitación visual están diseñadas para pacientes con baja visión. La baja visión o visión subnormal, se describe en términos de agudeza y campo visual residual para cada paciente.
Dentro de los pacientes que presentan baja visión se agrupan todas las enfermedades (oftalmológicas y neurológicas) caracterizadas por pérdida total o moderada de la agudeza visual o el campo visual en el mejor ojo.
Para clasificar los pacientes que presentan baja visión se describen 5 categorías de pérdida de agudeza y campo visual.
1. Impedimento visual moderado: mejor AV corregida menor de 20/60 (incluyendo 20/70) a 20/160
2. Impedimento visual severo: mejor AV corregida menor de 20/160 (incluyendo 20/200) a 20/400, o un diámetro de campo visual de 20 grados o menos
3. Impedimento visual profundo: mejor AV corregida menor de 20/400 (incluyendo 20/500) a 20/1000, o un diámetro de campo visual de 10 grados o menos
4. Pérdida visual casi total: mejor agudeza visual corregida de 20/1250 o menos
5. Ceguera total o no percepción de luz
• Se debe considerar una AV entre 20/40 y 20/60 como impedimento moderado si afecta la función (lectura, escritura y actividades diarias)
Clasificación CIE-10

• H54 Ceguera y disminución de la agudeza visual
• H54.0 Ceguera de ambos ojos
• H54.1 Ceguera de un ojo, visión subnormal del otro
• H54.2 Visión subnormal de ambos ojos
• H54.3 Disminución indeterminada de la agudeza visual en ambos ojos
• H54.4 Ceguera de un ojo
• H54.5 Visión subnormal de un ojo
• H54.6 Disminución indeterminada de la
agudeza visual de un ojo
• H54.7 Disminución de la agudeza visual, sin especificación

Justificación y alcance

Las medidas de rehabilitación visual para adultos pretenden brindar a los pacientes con baja visión herramientas de uso cotidiano para mejorar la independencia y calidad de vida.
Solo en Estados Unidos, se estima que cerca de 13.5 millones de individuos por encima de 45 años tienen impedimento visual; más de dos tercios de limitados visuales sobrepasan los 65 años de edad.
Se calcula que el grupo de personas mayores de 65 años aumente de 33.2 millones en 1994 a 80 millones en 2050 incrementando, también, la proporción de individuos con baja visión.
La causa más común de baja visión en los Estados Unidos incluye la DMRE (45% de la población con baja visión), glaucoma y retinopatía diabética. Cerca del 17% de estadounidenses presentan signos tempranos de degeneración macular a los 65 años de edad, aumentando al 30% a los 75 años aportando aproximadamente 200,000 limitados visuales al año.
Después de la artritis y la enfermedad coronaria, las personas que padecen de baja visión ocupan el tercer puesto dentro de las enfermedades crónicas discapacitantes que requieren asistencia en personas mayores de 70 años.


Objetivos específicos

• Identificar y rehabilitar aquellos individuos con alteración de su función por la baja visión.
• Reducir el impacto de la baja visión en los pacientes rehabilitados para que mantengan su independencia, actividad productiva y calidad de vida.
• Cuantificar la pérdida visual de cada paciente.
• Determinar las limitaciones y potencialidad de la función visual residual.
• Evaluar los ajustes emocionales y psicológicos de cada paciente a su entorno.
• Educar al paciente sobre el uso de recursos colectivos y sus posibilidades de rehabilitación.

Diagnóstico e historia natural

Individuos con pérdida moderada de agudeza visual y sensibilidad al contraste pueden tener problemas al leer textos comunes o al realizar actividades cotidianas. En algunos casos, la evaluación de la agudeza visual no refleja el desempeño visual real del paciente puesto que muchos de los ambientes en los que se desempeña el individuo, presentan niveles bajos de contraste.
Muchos pacientes que presentan disminución del campo visual periférico se quejan de limitaciones para su desplazamiento. Cuando la pérdida de función visual compromete la agudeza visual y el campo visual, los pacientes se exponen a un mayor riesgo de sufrir accidentes, ya sea dentro o fuera de sus hogares.
Algunos enfermos son capaces de disminuir el impacto de la baja visión sin una rehabilitación formal, pero muchos pacientes no son capaces de realizar sus actividades diarias y necesitan cierto grado de asistencia para realizar sus tareas.
La baja visión conduce a la pérdida de actividad productiva, problemas económicos al individuo, a su familia, con disminución de su nivel de satisfacción de vida y depresión que generan más morbilidad.

Principios de tratamiento

El papel de la rehabilitación visual es maximizar la independencia funcional, mantener la calidad de vida y ayudar al paciente a adaptarse a las nuevas condiciones psicosociales de su estado visual.
Es tarea del equipo de salud dar tratamiento a otras patologías que ocasionan deterioro visual o que producen limitaciones en otras actividades del paciente. Se requiere impedir la progresión de enfermedades potencialmente discapacitantes y maximizar el potencial visual de cada persona.

Proceso

En el proceso de rehabilitación visual se deben cumplir ciertos pasos para permitir que el paciente obtenga el mayor beneficio de las herramientas que utilice para realizar sus tareas diarias.
En primera instancia, el paciente y el equipo de rehabilitación deben reconocer los problemas funcionales ocasionados por la limitación física. El desarrollo de metas de rehabilitación específicas para cada individuo, deben ser concertadas entre el paciente y el equipo de salud.
Es importante recalcar que el equipo de salud y los rehabilitadores son solo facilitadores del proceso; es el paciente quien debe proporcionar el mayor empeño para mejorar su funcionalidad y calidad de vida.
Al iniciar el proceso de rehabilitación no se deben crear falsas expectativas al paciente sobre los alcances de la terapia. El paciente debe entender que estas actividades no van a restaurar la función visual previa sino que van a maximizar su capacidad visual residual.
Se deben reconocer aquellos pacientes que buscan ganancias secundarias por su limitación y deben ser incentivados a mantener su independencia y satisfacción de vida.
Cuando se evalúan pacientes con baja visión, muchos de estos pacientes presentan otros impedimentos físicos que inciden en el proceso de rehabilitación y, por ello, cada caso debe ser individualizado de acuerdo a sus metas, limitaciones y recursos disponibles [A-III].

Logros

• Entendimiento adecuado de los ajustes emocionales y psicosociales derivados de la baja visión
• Habilidad para completar las actividades diarias de forma independiente
• Mejor conocimiento de los recursos y dispositivos adaptativos

Evaluación inicial e historia clínica

• Realizar una historia clínica oftalmológica completa teniendo presente el impacto funcional de la pérdida visual en las actividades cotidianas del individuo.
• Se debe realizar en presencia de un familiar o cuidador para confirmar los datos que brinda el paciente [A-III].
• En la primera evaluación se pueden detectar mecanismos adaptativos que el paciente está implementando.
• Indagar específicamente sobre:
– Actividades cotidianas afectadas y su impacto en la vida del paciente.
– Tareas de visión cercana dentro de su hogar.
– Habilidades de visión lejana.
– Desplazamiento global y habilidades comunitarias.
• Tener en cuenta los siguientes puntos al tomar la Agudeza visual [A-III].
– La evaluación de la agudeza visual debe ser cuantificada numéricamente al desplazar una tabla a diferentes distancias y registrar la notación correspondiente a cada agudeza visual.
– Medición de agudeza visual lejana y cercana.
• Para detectar defectos en el campo visual y escotomas centrales [A:III] se pueden utilizar las siguientes pruebas:
– Perimetría automatizada para detectar defectos periféricos tempranos y predecir dificultades de desplazamiento y riesgo de sufrir accidentes.
– Uso de la rejilla de Amsler para detectar escotomas centrales.
– En algunos pacientes el patrón de lectura puede dar pistas sobre la presencia de escotomas centrales o periféricos.
• La medición de la sensibilidad al contraste [A-III] es un predictor más real que la sola medición de la agudeza visual.
Todos los resultados de las mediciones dependen en gran medida de la iluminación ambiental y, por ello, se deben realizar bajo condiciones similares para que sean reproducibles.

Tratamiento y seguimiento

El tratamiento debe ser individualizado y requiere de la participación activa del paciente y la asistencia del equipo de salud. Cada tratamiento depende del grado de compromiso visual, de las necesidades físicas y psicosociales del individuo.
El tratamiento de rehabilitación visual debe ser continuo y se debe adaptar a los cambios de función visual del paciente. Los pacientes que ingresan al programa de rehabilitación se adaptan a diferente velocidad a las herramientas que se implementan.
Existen diversas modalidades de tratamiento para rehabilitar pacientes con baja visión
– Revisar prescripción de lentes de corrección.
• Refracción meticulosa. Escoger la adición apropiada para lectura. Utilización de una caja de pruebas y tablas con suficientes líneas de optotipos.
– Iluminación.
• En pacientes con baja sensibilidad al contraste y daño macular se deben promover ambientes con buena iluminación. Disminuye el requerimiento de magnificación. Interruptores para graduar iluminación y distancia a la fuente luminosa disminuyen la posibilidad de deslumbramiento.
– Mejoramiento del contraste .
• Material de lectura de alto contraste. Lentes amarillos o naranja. Dispositivos electrónicos.
– Control del destello .
• Cubrir superficies brillantes. Utilizar persianas en áreas muy iluminadas. Lentes polarizados. Escudos laterales opacos.
– Magnificación
• Adaptación a tareas cercanas. Mínima adición para la lectura de prensa es el inverso de la AV. Lupas o lentes de alta magnificación lejana o cercana.
– Identificación de escotomas centrales y entrenamiento para fijación excéntrica
• Se debe entrenar en la utilización de un punto retiniano alterno con estímulo visual diferente (“preferred retinal locus” PRL). Ejercicios de lectura y seguimiento visual
– Dispositivos adaptativos no ópticos
• Dispositivos electrónicos con voz. Software especializado
– Entrenamiento y adaptación para actividades diarias.
• Considerar la coexistencia de otras limitaciones funcionales. Cocinar, aseo, desplazamiento en espacios abiertos y cerrados.
– Grupos de soporte.
• Impacto emocional de la pérdida visual. La pérdida de función se asocia a depresión. Imágenes fantasma (Síndrome de Charles Bonnet)
– Recursos nacionales y locales.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Sindrome de Ojo Seco

SÍNDROME DE OJO SECO
   

Revisión y adaptación del Preferred Practice Pattern de la AAO 2003

realizada por la Unidad de Oftalmología de La Universidad Nacional de Colombia 
 
SÍNDROME DE OJO SECO
Revisión y adaptación del Preferred Practice Pattern de la AAO 2003
realizada por la Unidad de Oftalmología de La Universidad Nacional de Colombia
Introducción

El síndrome de ojo seco es una de las principales causas de consulta oftalmológica. Por tanto, el enfoque y manejo adecuado de las manifestaciones asociadas a este síndrome son necesarios para mantener la función visual y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Descripción de la evidencia y recomendaciones

Cada guía presenta varias recomendaciones clínicas las cuales están estratificadas según la calidad de evidencia que las soporta.

Cada recomendación se clasificó según su importancia en el proceso de cuidad médico de la siguiente manera:

• Nivel A, definida como “muy importante”
• Nivel B, definida como “moderadamente importante”
• Nivel C, definida como “relevante pero no crítica”

Cada recomendación se clasificó según la mejor evidencia disponible en la literatura para soportar cada aspecto clínico del cuidado de los pacientes.

La calidad de la evidencia que soporta cada recomendación se clasificó de la siguiente forma:

• Nivel I, incluye evidencia obtenida de ensayos clínicos aleatorizados con diseño apropiado; también se podían incluir meta-análisis de ensayos clínicos controlados.
• Nivel II, evidencia que proviene de ensayos clínicos no aleatorizados, estudios de cohorte o casos y controles multicéntricos o series de casos antes y después.
• Nivel III, evidencia obtenida de estudios descriptivos, reporte de casos o reportes de consensos o reunión de expertos.

Definición

El síndrome de ojo seco corresponde a las manifestaciones de la alteración de la película lagrimal que resultan de la disminución en la producción lagrimal, la evaporación precoz o anomalía de los componentes oleoso y/o mucinoso de la película lagrimal que protege la superficie ocular. Esta alteración de la película lagrimal se asocia a la persistencia de u proceso inflamatorio que empeora los síntomas y conduce al daño de la superficie ocular.

Justificación y alcance

Este documento pretende ser una guía para los profesionales de la salud que se encuentran a cargo de los pacientes de cualquier edad que presentan síntomas y signos compatibles con el síndrome de ojo seco. Con el diagnóstico y manejo apropiados se busca mantener la integridad de la superficie ocular, mantener la calidad visual y mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados por este problema.

Los datos epidemilógicos sobre el síndrome de ojo seco son limitados debido a que no existe uniformidad en los criterios diagnósticos de muchos estudios poblacionales, además, no existe un patrón de oro diagnóstico para esta patología.
Se estima que existe una prevalencia cercana al 14 ó 17 % de la población, sólo en los Estados Unidos. Se ha descrito que el síndrome de ojo seco es más frecuente en personas mayores de 65 años y que predomina en mujeres. El síndrome de ojo seco se asocia a otros factores como enferemedades sistémicas crónicas en especial colagenopatías, enfermedades autoinmunes; postmenopausia, tabaquismo y personas que consumen multivitamínicos.

Objetivos específicos

• Educar al paciente sobre su patología, haciendo énfasis en que de él depende, en gran medida, el resultado visual según el control de factores de riesgo y adherencia al tratamiento.
• Indicar al paciente que el síndrome de ojo seco es una patología crónica que en muy pocas ocasiones se puede curar.
• Enseñar el uso adecuado de colirios y geles que se prescriben a los pacientes con síndrome de ojo seco indicando sus efectos adversos más comunes, prestando atención a síntomas de reacción alérgica secundaria a los preservativos de las diferentes presentaciones comerciales de las lágrimas artificiales.
• Concientizar al personal médico y oftalmológico de la importancia de la integridad de la superficie ocular para obtener un buen resultado quirúrgico estético o funcional.
• Realizar un diagnóstico apropiado del síndrome de ojo seco estableciendo su causa para así dar manejo integral de dicha enfermedad
• Aliviar la sintomatología del paciente para preservar su función visual y mejorar su calidad de vida.
• Controlar los síntomas de síndrome de ojo seco para evitar complicaciones y preservar la integridad de la superficie ocular.

Diagnóstico e historia natural

El diagnóstico de síndrome de ojo seco propone un reto para el profesional de la oftalmología puesto que no existen criterios certeros para su diagnóstico y tampoco existe una prueba definitiva para confirmar la presencia de síndrome de ojo seco en un paciente.

Cuando se evalúa un paciente con cuadro compatible con síndrome de ojo seco debe tenerse en mente que dichas manifestaciones pueden ser resultado de otras patologías sistémicas como por ejemplo síndrome de Sjögren, Lupus eritematoso sistémico, escleroderma, avitaminosis A, infiltración de la glándula lagrimal, infección por virus de inmunodeficiencia humano, fibrosis postradiación, entre otros.

 

Clasificación del síndrome de ojo seco según etiología

Déficit de producción acuosa

No asociada a Sjögren

Enfermedad lagrimal (primaria o secundaria)

Idiopática

Deficiencia de vitamina A (xeroftalmia) – desnutrición, malabsorción intestinal, colectomía, alcoholismo

Ablación lagrimal

Alacrimia congenita (síndrome de Relay-Day

Deficiencia lagrimal primaria

Respuesta transplante hospedero

Infiltración lagrimal

Linfoma

Amiloidosis

Hemocromatosis

Sarcoidosis

Enfermedades infecciosas

Síndrome de linfadenopatía infiltrativa difusa por VIH

Tracoma

HTLV 1, hepatitis C, EBV

Obstrucción lagrimal

Tracoma

Penfigoide cicatrizal ocular

Eritema multiforme y síndrome de Steven-Johnson

Quemadura química

Enfermedad endocrina

Fibrosis postradiación

Medicación

Antihistamínicos, beta-bloqueadores, fenotiazidas, atropina, anticonceptivos orales, ansiolíticos, antiparkinsonianos, diuréticos, anticolinérgicas, antiarrítmicos, anestésicos tópicos, isotretinoina

Hipoestesia corneal

Queratitis neurotrófica

Cirugía corneal (LASIK)

Herpes simplex

Uso de lentes de contacto

Diabetes

Edad avanzada

Síndrome de Sjögren

Primario (no asociado a enfermedad del colágeno)

Secundario (asociado a colagenopatía)

Artritis reumatoidea

Lupus eritematoso sistémico

Esclerosis sistémica progresiva (escleroderma)

Cirrosis biliar primaria

Nefritis intersticial

Polimiositis y dermatomiositis

Poliarteritis nodosa

Tiroiditis de Hashimoto

Pneumonitis intersticial linfocítifca

Púrpura trombocitopénca idiopática

Hipergammaglobulinemia

Macroglobulinemia de Waldenstrom

Granulomatosis de Wegener

 

Pérdida evaporativa

Asociada a blefaritis

Obstrucción o enfermedad de glándulas de meibomio – rosácea

Alteración del parpadeo

Alteración de la apertura palpebral

Incongruencia globo/párpados – lagoftalmos, paresia, ectoprión, coloboma

Uso de lentes de contacto

VIH virus de inmunodeficiencia humana, HTLV virus linfotrópico humano, EBV virus Eipstein-Barr

 

La historia natural del síndrome de ojo seco es muy variable y depende de la causa por la cual se produce el defecto en la fisiología de la película lagrimal en cualquiera de sus tres componentes.

Los síntomas por los cuales se sospecha la presencia de síndrome de ojo seco son

¸ Sensación de cuerpo extraño
¸ Prurito
¸ Irritación (ardor)
¸ Dolor (“escozor”)
¸ Fotofobia
¸ Visión borrosa
¸ Epífora
¸ Secreción ocular en horas de la mañana

Estos síntomas tienden a empeorar en el transcurso del día y empeoran con factores ambientales de exposición de la superficie ocular.

Los pacientes con síndrome de ojo seco experimentan disminución marcada de la producción lagrimal en horas de la noche, por tanto pueden manifestar presencia de secreción mucosa al levantarse o en horas de la mañana.

Estos síntomas deben ser evaluados en su cronicidad, aparición, remisión y la presencia de factores de riesgo, precipitantes o protectores que los empeoren o alivien. Dichos factores de riesgo o precipitantes pueden ser temporales, constantes, locales o sistémicos. En la siguiente lista se mencionan algunos de los precipitantes y factores de riesgo que se deben tener en cuenta durante el interrogatorio:

• Medicamentos
• Factores ambientales (alergenos, humedad, viento)
• Esfuerzo visual prolongado
• Blefaritis y meibomitis
• Enfermedades sistémicas asociadas
• Invasión de la glándula lagrimal o reemplazo de los ácinos
• Infecciones virales sistémicas
• Transplante e inmunosupresión
• Enfermedad cicatrizal de la superficie ocular

En la historia clínica del paciente se deben tener en cuenta las siguientes variables:

• Síntomas y signos [A:III]
ß Irritación, lagrimeo, ardor, sensación de sequedad o cuerpo extraño, fotofobia, visión borrosa, intolerancia a lentes de contacto, enrojecimiento, secreción mucosa, frecuencia de parpadeo aumentada, cambios diurnos, epífora
• Precipitantes [B:III]
ß Viento, poca humedad, esfuerzo visual prolongado
• Duración de los síntomas [A:III]
• Medicación tópica [A:III]
• Lágrimas artificiales, antihistamínicos, antiglaucomatosos, vasoconstrictores, corticosteroides
• Uso de lentes de contacto [A:III]
• Conjuntivitis alérgica [B:III]
• Historia corneal [A:III]
• Cirugía [A:III]
• Párpados, oclusión de puntos
• Parálisis facial [A:III]
• Inflamación ocular superficial crónica [A:III] (penfigoide, Síndrome de Steven-Johnson)
• Tabaquismo [A:III]
• Atopia [A:III]
• Menopausia [A:III]
• Enfermedad inflamatoria sistémica [A:III]
• Xerostomía, úlceras orales [B:III]
• Medicamentos sistémicos [A:III]
• Trauma [B:III]
• Infección viral crónica [B:III]
• Radiación de la órbita [B:III]
• Transplantes o cirugía de cabeza y cuello [B:III]
• Enfermedades neurológicas (Parkinson) [B:III]
• Enfermedades dermatológicas [A:III]

En muchos casos el diagnóstico de ojo seco se dificulta por la pobre correlación entre los síntomas y los hallazgos clínicos. En algunas oportunidades la epífora es uno de los síntomas manifestados por los pacientes; se considera que este síntoma es el resultado de un reflejo de producción acuosa excesivo debido a patología corneal importante.

Al examen físico se busca detectar hallazgos clínicos que sean compatibles con la disminución de la producción lagrimal o la evaporación prematura.

• Agudeza visual, examen externo y biomicroscopía con lámpara de hendidura [A:III] con los siguientes propósitos
ß Documentar signos de ojo seco
ß Evaluar la severidad de déficit de producción o evaporación prematura
ß Excluir otras causas de irritación de la superficie ocular
• Examen externo
ß Piel [A:III]
ß Párpados [A:III] (borde, lagoftalmos, depósitos, malposición)
ß Anexos [A:III] (glándula lagrimal)
ß Proptosis [B:III]
ß Pares craneales [A:III] (sensibilidad y fuerza)
ß Manos [B:III] (deformidades)
• Biomicroscopía
ß Película lagrimal [A:III] (menisco, espuma, detritus)
ß Pestañas [A:III]
ß Borde palpebral [A:III] (glándulas de Meibomio, cicatrización, queratinización)
ß Puntos lagrimales [A:III]
ß Conjuntiva [A:III]
ß Córnea [A:III] (defectos epiteliales, filamentos, pannus, neovascularización)


Los métodos paraclínicos para el diagnóstico de síndrome de ojo seco tienen una baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico. En algunos casos se hace necesaria la evaluación continua del paciente para confirmar el diagnóstico.

Los métodos diagnósticos más comúnmente utilizados son
• Tiempo de ruptura de la película lagrimarl (Tear break-up time TBUT) [A:III]
• Tinciones vitales [A:III]
ß Fluoresceína, lisamina verde, rosa de bengala
• Test de Schirmer: medición de la producción lagrimal acuosa por unidad de tiempo. Se puede realizar una medida de producción basal y una medida de producción refleja[A:III]
• Laboratorio clínico para detectar enfermedad sistémica asociada al síndrome de ojo seco [A:III]
• Pruebas de sensibilidad corneal con aplicador o con estesiómetro [A:III]

Otros exámenes que se pueden utilizar son

• Citología de impresión conjuntival se utiliza para hacer seguimiento de los cambios de la superficie ocular
• Serología para detección de enfermedades autoinmunes
• Biopsia de glándula salivar para confirmar el diagnóstico de Síndrome de Sjögren

Cuando el deterioro en la producción acuosa es marcado o la evaporación precoz de la película lagrimal es inevitable el resultado final es el deterioro de la superficie ocular con compromiso de la función visual e incluso pérdida del globo ocular. Los pacientes con síndrome de ojo seco severo pueden llegar a presentar

• Queratinización superficial
• Úlceras corneales
• Cicatrización (“scarring”)
• Adelgazamiento corneal
• Neovascularización
• Queratitis microbiana
• Queratolisis corneal estéril
• Perforación corneal

Tratamiento y seguimiento

Los tratamientos disponibles incluyen el suplemento de lágrimas artificiales para reemplazar la porción acuosa de la película lagrimal, el uso de medicamentos inmunomoduladores que controlen el proceso de inflamación de la superficie ocular y el tratamiento quirúrgico que incluye el taponamiento u obliteración de los puntos lagrimales.
Algunos puntos que se deben tener en cuenta para el manejo apropiado del síndrome de ojo seco son los siguientes:

• Lágrimas artificiales: se recomienda el uso de presentaciones comerciales sin preservantes (cloruro de bonzalconio) cuando este producto tiene que ser aplicado en varias oportunidades durante el día para evitar reacciones alérgicas y daño colateral de la superficie ocular
• Agonistas colinérgicos son útiles en casos en los que la producción refleja de las glándulas lagrimales es adecuada. Se pueden utilizar presentaciones orales y tópicas de pilocarpina, cevimeline. Las presentaciones orales se asocian a efectos adeversos muy molestos para los pacientes debido a que se indica una terapia de larga duración
• Ciclosporina: es un mediamento inmunomodulador que disminuye activación de linfocitos T y la apoptosis de las células del epitelio corneal y conjuntival
• Corticoesteroides de baja potencia se prescriben para controlar el proceso inflamatorio de la superficie ocular en intervalos separados y durante lapsos cortos de tiempo. Sirven para controlar casos de sintomatología severa, pero su uso no debe ser mayor de 2 semanas
• Perlas humectantes, lentes con protección lateral, cámaras humectantes
• Lentes de contacto en queratopatía filamentosa
• Suero autólogo

Los procedimientos quirúrgicos están indicados en pacientes con cuadros moderados a severos que no obtienen mejoría con el tratamiento médico. En estos casos es importante considerar que la permanencia prolongada de las lágrimas en la superficie del ojo también puede favorecer la persistencia del proceso inflamatorio por acumulación de citoquinas.

Los procedimientos quirúrgicos incluyen
• Corrección de defectos palpebrales como ectropion, entropión, triquiasis
• Tapones semipermanentes o temporales antes de la cirugía [A:III]
• Oclusión de puntos lagrimales (térmico o láser)
• Tarsorrafia para prevenir la evaporación

El seguimiento de los pacientes con síndrome de ojo seco depende de la severidad del cuadro, el tipo de tratamiento utilizado, la respuesta global a la terapia médica y al control de los factores precipitantes. En los casos severos que presentan complicaciones como úlceras corneales estériles se debe realizar un control diario.

Sospecha de Glaucoma Primario de Angulo Abierto

 
GUIA DE MANEJO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO
   

Revisión y adaptación del Preferred Practice Pattern de la AAO 2005

realizada por la Unidad de Oftalmología de La Universidad Nacional de Colombia

 

DEFINICIÓN

Un sospechoso de glaucoma es un individuo con hallazgos  clínicos y/o un conjunto de factores de riesgo que indiquen una alta probabilidad de desarrollar GPAA.

Hallazgos Clínicos

·      Disco Óptico o Capa de Fibras Nerviosas con apariencia de daño glaucomatoso.

·      Campo visual  sospechoso de daño glaucomatoso

·      PIO aumentada con Nervio Óptico, Capa de Fibras Nerviosas y Campos Visuales normales.

FACTORES DE RIESGO

·      PIO elevada

·      Edad avanzada

·      Historia familiar de glaucoma

·      Descendencia africana o hispana

·      Espesor corneal central delgado

No Incluye Causas Secundarias: Pseudoexfoliación, dispersión pigmentaria, recesión traumática del ángulo

OBJETIVOS

·      Identificar pacientes con alto riesgo de desarrollar daño glaucomatoso del nervio óptico

·      Establecer valores basales para la comparación futura( PIO, Espesor Córneal Central, Campos Visuales, Capa de Fibras Nerviosas del disco, peripapilar y retiniana)

·      Identificar pacientes en la etapa inicial del desarrollo del daño glaucomatoso del nervio e iniciar el tratamiento

·      Considerar el tratamiento de individuos con riesgo elevado, para prevenir o retardar el desarrollo del daño glaucomatoso del nervio óptico.

·      Reducir al mínimo los efectos secundarios del tratamiento y de su impacto en la visión, la salud general, y la calidad de la vida del paciente.

·      Educar e involucrar al paciente en el manejo de su enfermedad.

 

EPIDEMIOLOGIA

El estudio del tratamiento de la hipertensión ocular (OHTS) demostró recientemente que el índice de los participantes que desarrollaban  neuropatía óptica glaucomatosa fue del 9.5% en cinco años, o cerca del 2% por año.2,3 . Este índice fue estimado previamente cerca de 10 por 1000 (1%) por año..4-6

 

El glaucoma primario de ángulo abierto es un problema de salud pública importante. En los Estados Unidos, la prevalencia de glaucoma  primario de ángulo abierto,  para los adultos de 40 años de edad o mayores, se estima en 1.86%.7 . los afectados por Glaucoma Primario de Ángulo abierto se estiman en 2.22 millones de personas en los Estados Unidos, y ese número aumentará a 3.3 millones en 2020, asi como la edad de la población.7.

 

La probabilidad total de desarrollar neuropatía óptica glaucomatosa, aumenta con el número y la fuerza de los factores de riesgo, que incluyen el siguiente:

 

·      Medida  de la PIO elevada 2,3,11-19

·               Edad mayor 2-4,13,14,20,21

·      Historia familiar de glaucoma (en la mayoría 4,13-15,22-28 pero no en todos 2,3 los estudios

·      Espesor corneal central delgado2,3

·               Descendencia Africana o Hispana/Latina 13,17,20,29,30

·               Aumento de la relación disco-excavación 2,3

 

DETECCIÓN

Tabla 1 Frecuencia Recomendada de Evaluación Oftalmológica del Adulto

 

Edad (años)

Con Factores De Riesgo Para Glaucoma

No Factores De Riesgo Conocidos

≥ 65

6-12 meses [AIII]

1-2 años[AIII]

55-64

1-2 años[AIII]

1-3 años[AIII]

40-54

1-3 años[[AIII]

2-4 anos[AIII]

≤ 40

2-4 años [AIII]

5-10 años[AIII]

 

DIAGNÓSTICO

Historia Clínica:

·      Historia familiar[A:III]: Severidad de la enfermedad, historia de ceguera.

·      Historia de Enf sistémicas[A:III]: Impacto de la función visual en su vida diaria y actividades[A:III]

·      Historia clínica antigua[A:III]: Estado del nervio óptico, campo visual, PIO, cirugía ocular previa[A:III], uso de medicaciones oculares o sistémicas[A:III], intolerancia local o sistémica a medicaciones oculares o sistémicas[A:III].

Examen físico:

·      Pupilas[B:II]: Reactividad pupilar, defecto pupilar aferente, Neovascularización.

·      Segmento Anterior [A:III]: Ángulos, patología corneal, Pseudoexfoliación, dispersión pigmentaria.

·      Presión Intraocular [A:I]:  Debe realizarse en ambos ojos, diferentes tomas en cada consulta, anotar la hora del día y antes de la dilatación o la gonioscopia. Siempre usar el tonómetro de aplanación de Goldmann.

·      Paquimetría [A:II]: Ultrasónica

·      Gonioscopia[A:III]: Cierre angular, recesión angular, dispersión pigmentaria, sinequias anteriores periféricas, neovascularización angular, precipitados trabeculares

·      Fundoscopia y evauación del Disco Óptico y Capa de fibras nerviosas [A:III]: Evaluar alteraciones estructurales, atrofia coroidea peripapilar, presencia de hemorragias, u otras alteraciones del nervio óptico como: palidez, disco inclinado, drusen, pits, hipoplasia del nervio óptico, enfermedad neurológica o retiniana, degeneración macular. Realizarlo siempre bajo dilatación pupilar y visualización estereoscópica magnificada, y debe ser documentado[A:III]  mediante, fotografías estereoscópicas a color, imágenes de análisis computarizado o en ultimo caso fotografías no estereoscópicas,

·      Campo Visual [A:III]: puede realizarse campos azul – amarillo (SWAP), idealmente, o blanco sobre blanco. No es suficiente un solo examen, por lo cual se requiere múltiples exámenes para superar el efecto del aprendizaje. Debe siempre descartarse otras causas no glaucomatosas del defecto.

MANEJO

Objetivos

·      Mantener el estado del nervio óptico y la capa de fibras nerviosas

·      Controlar la PIO

·      Estabilizar el campo visual

La presión intraocular es el único factor de riesgo que al ser modificado, resulta ser favorable al tratamiento en glaucoma y sospechosos del glaucoma. La decisión de iniciar el tratamiento para descender los niveles PIO en el sospechoso del glaucoma es compleja y depende de factores oculares, sistémicos, médicos, y psicosociales. La determinación se basa en el análisis del oftalmólogo de los resultados del examen físico y las preferencias del paciente. El número y la severidad de los factores de riesgo, el pronóstico, el plan de seguimiento y la probabilidad tratamiento, la cual una vez sea iniciada, será a largo plazo,  debe ser discutida con el paciente e involucrar a la familia en la decisión. [A:III]. Una vez tomada la decisión el paciente debe ser manejado de acuerdo a la guía de GPAA.

cuadro sospecha glaucoma

Fuente: Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et al.  The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002; 120:714-20.

SEGUIMIENTO

El seguimiento debe ser individualizado y en cada visita se debe hacer énfasis en, cambios en la historia médica sistémica, cambios en las medicaciones sistémicas, efectos secundarios de las medicaciones oculares si el paciente está siendo tratado, frecuencia y tiempo de las medicaciones antiglaucomatosas. Se debe evaluar periódicamente: PIO, campo visual, apariencia del nervio óptico y capa de fibras nerviosas y determinar si hay evidencia de daño glaucomatoso.

CONVERSION DE SOSPECHA DE GPAA A GPAA

·      ↑ Excavación

·      Pérdida de fibras nerviosas

·      Daño glaucomatoso del campo visual

El paciente debe ser re-examinado para validar el deterioro o evaluar fluctuación y variaciones.

Keratimileusis Study Group (KMSG)

Antecedentes: el KMSG estableció un correo, denominado “HOT LINE DEL KMSG” que distribuye entre sus afiliados interesados en recibirlo. El correo consiste plantear casos problema o de dificil manejo y el autor en la mayoría de las oportunidades, hace  una serie de preguntas sobre el caso a colegas  que reciben el correo, para que den sus opiniones libres sobre que determinación o conducta tomar ante el caso clínico. Se hace en forma gratuita. Con el propósito de difundir aún más el HOT LINE del KMSG en la República de Colombia, las instituciones firmantes se comprometen a colaborar en el presente acuerdo y en los futuros para difundir información relacionada con el HOT LINE que tiene como objetivos, difundir información sobre casos de difícil decisión médica o quirúrgica, y al mismo tiempo asesorar y educar al oftalmólogo, además de promover por este medio los lazos de colegaje internacional.

Acrysoft Toric

Raul Suarez, MD (Mexico)
Ashok Grover, MD (India)
Francisco Sanchez, MD (Mexico)

Gabriel Quesada, MD (EL Salvador)
Gabriel Oliveros, MD (Colombia)
Robert Kauffer, MD (USA)
Mark A Jank, MD (USA)
Alfredo Amigo, MD (Spain)
Luis Lu, MD (USA)
Hideharu Fukasaku, MD (Japan)


We would appreciate your reply if you have any comments about this subject.

Please, send to me a copy of the answer (cc), as we are going to publish all the questions and answers received.

Sincerely.

Jairo Hoyos-Chacon, MD
KMSG Hot Line coordinator

Roberto Velazquez Montoya, MD
robvelazquez07@yahoo.com
CC:kmsg2007@kmsg.org

Web address:
http://www.kmsg.org

 


The question read as follow:


Dear KMSG,

What would you do?

36 years old female, with a hyperopic astigmatism in both eyes and a cerulean cataract on the left eye.

OD 20/60 (.) 20/20 +7.50= -4.00 x 175º
AL= 20.39 mm
K1 39.1 x 8º // K2 45.1 x 98º
ACD 2.17
cornea 545um

OI 20/70 (.) 20/20 +7.75= -4.00 x 175º
AL=20.44 mm
K1 39.7 x 170.8 // k2 44. x 80.8º
ACD 2.34
cornea 553um

Would you perform a cataract surgery first and then 1 one month later a hyperopic astigmatism with lasik performing the flap before the phaco surgery, or you would try to achive a good correction with an acrysoft toric iol T5?

I have perform a pentacam for the k readings and the the axial length with inmersion techique.

Roberto Velazquez Montoya, MD
Costa Rica
Centro oftalmologico Dra. Olga Montoya

 

Last answers:


DEAR FRIEND ROBERTO

I will suggest to implant a toric IOL with out a previous flap, considering the dominant eye for emetropia and leaving the non dominant with refraction between -1.25 and -1.75 we have experience with the acrysoft toric lens even in abortive keratoconus with very accurate results, I will calculated the power of the lens with the trough power function from Pentacam and SRK II formula.
This hyperopic patients are very Happy with mono vision.
Multifocal lens in this particular patient a believe will give you some problems because the high astigmatism, so if your optical laser center do not coincide with your optical IOL center you will be in trouble.
I will not suggested a previous flap because I'm sure you residual astigmatism with the toric lens will be less than 1.25 D so a PRK will gave you the final correction again very important to have a good centration in both procedures IOL and Laser

Muchos saludos Roberto

Raul Suarez, MD
Mexico

 

Dear Dr. Roberto Velazquez Montoya

It is important to assess the patients expectation of the surgery . If she wants emmetropia then it is necessary to explain to the patient that probably she may require two surgeries. I would prefer doing phacoemulsification with multifocal IOL implantation along with Limbal Relaxing Incisions OU. I would assess the patient's residual refractive error and if her uncorrected vision is acceptable no furhter surgery is required. If needed to correct residual cylinder LASIK can be performed after a month.

Dr. A.K. Grover
New Delhi, India

 

Dear Dr. Roberto Velazquez Montoya:
For a case of cataract and Mix Astigmatism, I will procede as follows
First, I will make a corneal flap either IntraLase or Microkeratome, followed by cataract phacoemulsificationthe same day.
Calculate a Restor Multifocal and perform phaco surgery
Lift the corneal flap and perform the enhancement of the astigmatism 6 weeks later, with Excimer at your preference
I do not like to perform limbal relaxing incisions or other astigmatism keratotomy procedure in young patients like yours because poor predictability and stability, and in the long term incisions closes, scars and loses effect.
Acrysof Toric at present time only corrects cyl of -2.5, any way patient will need a other by-optic procedure.

Francisco Sanchez MD
Instituo Oftalmológico Novavision

 

Dear Dr. Velasquez Montoya:

At this moment a toric IOL in your patient may not be the best treatment election. I would perform a normal cataratact surgery (IQ IOL) and LASIK.

Gabriel Quesada MD
El Salvador

 

Dear Dr Roberto,
:
I don´t know if you have in your country the Acrilisa (MIOL) from Acritec/ Zeiss, because it just has been released the Acrilisa Toric in all ranges, and you can ask for it with the pentacam and the AL. In case you don´t have it , I think the best option would be Restor + lasik postop.

Gabriel Oliveros
Bogotá, Colombia

 

Dear Roberto,
If she is sufficiently motivated and has the means ($ ) I would consider a MFIOL and when stability is obtained LASIK to correct the remaining residual astigmatism. Carefull explanation of the expectations and timming is crucial. I have a couple of patents with similar caracteristics and they had excelent outcomes.
Big abrazo,

Robert Kaufer
USA

 

Dear Dr. Roberto Velazquez Montoya-

I would do phaco with multifocal IOL of choice combined with Limbal Relaxing Incisions OU. I would asses the patient's visual lifestyle and priorities to aid in MFIOL selection. If she is fortunate enough to have an exaggerated response to the LRIs, her uncorrected vision may be acceptable with just one surgery. If needed to clear up residual cylinder though, LASIK will work well, especially with the astigmatism already "debulked" by the LRIs.

Mark Jank, MD
Ocala Eye
Ocala, Florida. USA

 

Dear Roberto:

I have addressed cases like this (generally with no cataract) by implanting first a multifocal IOL (MIOL) bilaterally, targeting for emetropia (+2.0-4.0 x OU) and performing bilateral lasik one month later. In this case I would choose for a MIOL available with more than 30.0D like a Tecnis multifocal (+34.00 D OU). Mix and match is a way for a patient claiming because different vision in his eyes.
In these cases flap first is not needed. Retinal detachment is not an issue in these “thirty something”, high hyperopes and there is an excellent change for achieving a spectacle free outcome.
Note: by the way, while Pentacam keratometry can be closer to the real corneal value, actual third generation IOL formulas are not calculated for this real values but for those obtained with classical devices like Automatic keratometer or Javal.

Un cordial saludo

Alfredo Amigó MD
Spain

 

Dear Dr. Velazquez-Montoya,

You have this interesting 36 year-old female patient with a high hyperopic astigmatism, a congenital cerulean cataract in her left eye and a BCVA of 20/20 in both eyes. She has 5 D of corneal astigmatism as measured by the pentacam and 4 D in her left. The AL has been measured by immersion.
I would suggest the following:

- Explain to the patient up front that most probably two procedures will be required in each eye to achieve a fair visual results, the cataract surgery followed by a laser corneal refractive surgery.
If you are to perform a refractive lensectomy, I will try to make the corneal incision at the 90 degree-meridian (3.5-mm CCI will correct 0.5D), combined with a LRI, aiming for a final refraction of + 1.0 -2.00 x 180. Laser refractive treatment for this mixed astigmatism will require less tissue removal and result in a prolate cornea which can be performed about 8 weeks after. With the +1.0-2.0 x 180 the patient should be able to get about 20/40 of UCVA. I would probably aim for emmetropia in the dominant eye and for a -1.50 for the non-dominant eye (monovision).
Hyperopic patients are usually very happy with these results. Multifocal implantation will become extremely expensive for this elective surgery (MTF IOL + Lasik) and will require less than 0.5 D of final remaining astigmatism to provide a decent visual outcome.

- At present, the SN60T5 can correct up to 2.25 D of astigmatism (labeled as 3.0) and your patient will still required a second procedure. A pair of LRIs will add an additional 1.0-1.5 D at this age (600 microns and 5-mm incisions), which will be OK as she will have a remaining 1 diopter at this age.
The T6, T7 and T8 IOLs will not be available until later 2008 or perhaps 2009 if she is willing to wait for one more year. In this case I would suggest to measure her corneal astigmatism with a Tomey (instead of the pentacam), a calibrated manual keratometer and an automated K, and take the average. I would double check the immersion AL and compare with the IOLMaster and finally use the Holladay 2 or the Binkhorst II or the Hoffer-Collenbrander, and Haigis formulas for the IOL power calculation.

Respectfully,

Luis W. Lu
USA

 

Dear Dr. Roberto Velazquez Montoya;

If her left cataract is good for operation, I will use the multifocal IOL and choose the refractive type such as ReZoom IOL. Final target is from plano to -0.25D. One month or later post op., I will add LASIK to correct residual astigmatism and refractive error. The other right eye can be waiting.. However, if the patient wants another operation, I will choose the diffractive type IOL such as Technis Multi IOL. Also, we may need to add LASIK for the right eye of post-multifocal IOL implantation to correct the refractive error.
If you can plan both cataract operation at the same time. I will operate the dominant eye first with refractive ReZoom IOL and next another non-dominant eye with diffractive IOL, Technis Multi IOL.
Such mix type multifocal IOL and fine tuning by LASIK later will be good for this patient.

Hideharu Fukasaku, MD
Fukasaku Eye Institute,
Vitreo-Retinal department,
Cataract/Laser/Refractive surgery center,
Yokohama, Japan

 

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Jairo Hoyos-Chacon MD
KMSG Hot Line coordinator
kmsg2007@kmsg.org

 

Axis and Intracorneal Ring

Pedro Ivan Navarro, MD (Colombia)
 
Guillermo Avalos, MD (Mexico)
Alexander Hatsis, MD (USA)
Luis F Restrepo, MD (Colombia)
Roberto Enrique Velazquez Montoya, MD (Costa Rica)
Emilio Mendez, MD (Colombia)
L. Felipe Vejarano, MD (Colombia)
 
We would appreciate your reply if you have any comments  about this subject.

Please, send to me a copy of the answer (cc), as we are going to publish all the questions and answers received.

Sincerely.

Jairo Hoyos-Chacon, MD
KMSG Hot Line coordinator

Alfredo Amigo, MD
< amigo66@arrakis.es>
CC:kmsg2007@kmsg.org

Web address:
http://www.kmsg.org

 
The question read as follow:
 
 
Intracorneal rings segments (IRS) can improve significantly UCVA and BCVA in selected queratoconus, PMD and secondary ectasies. The original advised incision site for Ferrara/Keraring IRS types has been the steepest topographic corneal meridian. Some other surgeons are nowadays advising/using the axis of the coma (comatic axis) obtained through the aberrometry measurements. However both axis are usually not coincident or even opposite.
 
My question to the colleagues is what axis do you select for IRS implantation, steepest meridian or comatic, and what is the rationale of your decision?
 
Alfredo Amigo PhD
Spain
amigo66@arrakis.es
 
Last answer:
 
 
Dear Dr Amigo:
 
In my opinion after 4 years implanting intacs, I really think that there are tres factors to have nice results on these surgery: 1. Adequate depth of implants (aa least 80% of the depth in corneal incision 2. Consistent nomogram to decide to choose symmetric or asymetric implant thickness accoding to eccentricity of the conus apex 3. Consistent depth and symmetry of tunnels to avoid irregular astigmatism induction.
I would prefer corneal incision and implant symmetry or asymetry thickness according to total mean power map on Orbscan; as comatic axis sometimes doesn't correlate at all with topographic axis, sometimes centration of the conus apex on posterior elevation map doesn't correlate either with the TMP map and we can miss the indicate thickness implant asymmetry required to treat a decentered keratoconus.
 
Regards,
 
Pedro I. Navarro MD
Bogotá, Colombia
 
Dear Alfredo:
 
My answer is not relative exactly with your question, but I wish to add my opinion. I have a short experience with intracorneal rings, is a long way for patients and Doctor to see improvement of vision, most of them complains "of something", most of them needs contacts of glasses and if the KC are progressing the final steps will be a graft.
I would like to hear other opinions, maybe I am wrong.
 
Guillermo Avalos MD
Mexico
 
 
Alfredo,
 
Over 400 keratoconus cases with 7 years follow-up I use the steepest axis.
 
Best,
Alexander Hatsis, MD
USA
 
Dear Dr. Amigo:
 
I have been waiting for more answers to your enquire, as I have had the hope somebody would have the answer to it. The comatic axis to be used would be the corneal comatic axis(CCA), obtained with the topographer, not from the complete eye aberrometry. I have been implanting  INTACS for 4 years and from my learning and experience, I would say that the best resuts are obtained when the CCA coincides (al least roughly) with the steepest meridian. A third item would be objective and subjective refraction, which also could not coincide with the steepest axis. Sometimes, when the CCA and the steepest axis don't coincide, to improve visual results, INTACS must be rotated to a position somewhere between both axis. I would like to stress that the main objective is to improve the corneal geometry to a point that a more conventional form of correction (glasses, soft toric contact lenses or even an ICL) can provide better visual acuity and quality. But going back to your question, I think that currently there is not an answer to your question. I would say that intracorneal ring segment surgery still depends more on the "art" of surgery than of the "technique o nomogram" al least regarding to the incision site. Most available nomograms are based on the steepest. Each case teach us something about this subject and I keep the hope that soon will find in wich cases wich option to use.
 
Regards,
 
Luis F. Restrepo
Pereira, Colombia
 
Dear Amigo,
 
In my experience I have seen that the steepest meridian works better for my patients. I implant kerarings in KK 2-3 based on the pentacam, and I go for 85% of the stroma.
I have over 100 implants and I can tell you that I have very happy patients. I explain to them that this is for the arquitecture of the cornea not for better vision, but after the surgery they find out that the quality of the vision is better, they get really happy about it. Stability of the vision is until 3 month, but with vitamin C 2 grams a day I seem better result, you should try it.
 
Hope it works for you too.
 
Dr. Roberto Enrique Velázquez Montoya
Córnea, Catarata y Cirugía Refractiva
Centro Oftalmológico " Dra. Olga Montoya"
San Jose, Costa Rica
 
Dear Alfredo
 
I always do my incision on the steepest axis of the PENTACAM and depending on the case implant one or two segments. The exception is in totally eccentric ectasias (Type 3 Keratoconus) where all the conus are in one hemimeridian of the cornea. In these cases I enter through the flat axis an implant one 160 or 210 degrees segment depending on the size of the ectatic area. The variables to take into account are: conus location, manifest refraction and keratometry.
 
I think superior incisions are more desirable because they are cover by the upper lid with minimum risk of infection and wound problems and risk of extrusion after chronic rubbing.
 
Emilio Mendez
Bogota,Colombia
 
Dr. Amigo, right now I had implanted almost 300 segments and the best result is with the steepest meridian based on the queratometry comparing with the topography, and based on the topographic pattern you design the position of your incision and the nomogram depending of the shape of the cone.
 
L. Felipe Vejarano, MD
FUNDACION OFTALMOLOGICA VEJARANO
Popayán - Colombia
South America
 
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Jairo Hoyos-Chacon MD
KMSG Hot Line coordinator
kmsg2007@kmsg.org

Contraindication or not

Ana Luisa Höfling-Lima, MD (Brasil)

Peter J Polack, MD FACS (USA)

Arun Gulani, MD (USA)
Jorge Cazal, MD (Spain)
Juan Manuel Garcia Gil, MD (Mexico)
George Rozakis, MD (USA)
Luis F. Restrepo, MD (Colombia)
Amar Agarwal, MD (India)
Ignacio Manzitti, MD (Argentina)
Jairo Hoyos-Chacon, MD (Spain)
Soriana Rodriguez, MD (Cuba)
Gabriel Quesada, MD (El Salvador)
Emilio Mendez, MD (Colombia)
Luis F Restrepo, MD (Colombia)
Ivan Ossma, MD (Colombia)
Guillermo Avalos, MD (Mexico)
Pablo Suarez, MD (Ecuador)

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Sincerely.

Jairo Hoyos-Chacon, MD
KMSG Hot Line coordinator

Antonio Rouras, MD
arouras@hes.scs.es
CC:kmsg2007@kmsg.org

Web address:
http://www.kmsg.org

 

The question read as follow:


Dear fellows,

I want to share with you an interesting case.

A 23 years old lady came to my office looking for refractive surgery, she can not wear contact lenses and her refraction is stable since 3 years ago. She has been asking for surgery in another two refractive surgery centers, in the first one the ophthalmologist advised her to wait until 35-40 years old to be operated, and in the second one they wanted to do surgery one week later. The patient preferred to ask for another opinion.

RE = -14.00 -3.00 x 180º = 20/80
LE = -5.00 -1.00 x 180 = 20/20
Near vision with correction = 20/20

Pachimetry = RE 550 / LE 540
TCC= RE = 46.50 x 43.25 x 90º // LE = 44.50 x 43.50 x 90º
Anterior chamber and retina are normal

Surgery option, seems clear:
RE = Phakic lens + LASIK for astigmatism
LE = LASIK

Our opinion is not to do surgery in this patient, as we consider the left eye like a monocular eye due to the RE’s low vision.

In which situations do you think that one eye contraindicates the refractive surgery of the fellow eye?. Do you think that it’s a contraindication?

Thank you for your opinons.

Antonio Rouras, MD
Barcelona - Spain

 

The results that we have with personalized PRK and mitomycin for this degree are very good, so for a situation like this
I would choose this option instead Lasik

Ana Luisa, MD
Brasil

 

Dr. Rouras
I agree with you. I would not perform an elective intraocular procedure in a 23 year-old with amblyopia.

Peter J Polack MD FACS
Ocala FL USA

 

Hi Dr. Rouras,

All the diagnostic exams and choices mentioned are what you would anyways do as a responsible surgeon for any case.

This is a straight forward case, the only difference being you shall do one eye at a time (right eye first till full vision is retrieved including lines gained which may include two steps as you have designated- Lens -Laser combination) followed by the left eye (Laser only).

She shall do very well

Arun C. Gulani, M.D.
Director: Gulani Vision Institute
Florida, USA

 

Dr. Rouras

In this particular case, the patient is out of range for amblyopia traditional treatment, however, we have reasonable experience to suggest after an superb clinical eye examination, ruling out the posibility of a Sub clinical KC:

OD Phakic IOL
OS Lasik or Phakic IOL

Traditional therapy for anisometropic amblyopia often fails when severe anisometropia is present. Recent advances in refractive surgery for anisometropic amblyopia suggest that surgical treatment may be a viable alternative in certain situations.

The potential indications for refractive surgery for anisometropia, the different refractive procedures available, and the risks and benefits of each procedure needs to be analyzed.

Randomized clinical trails are needed in order to optimally evaluate the long-term safety and efficacy of these treatments.

BEST

JORGE CAZAL,MD
BARCELONA ,SPAIN

 

1- Anisometropic Amblyopia: The Potential Role of Keratorefractive Surgery

Amer. Orthoptic Jrnl. 2007 57(1):25-29; DOI:10.3368/aoj.57.1.25

2- Saxena R, van Minderhout HM, Luyten GP.
Anterior chamber iris-fixated phakic intraocular lens for anisometropic
amblyopia.
J Cataract Refract Surg. 2003 Apr;29(4):835-8.
PMID: 12686258 [PubMed - indexed for MEDLINE]

3- Chipont EM, García-Hermosa P, Alió JL.
Reversal of myopic anisometropic amblyopia with phakic intraocular lens
implantation.
J Refract Surg. 2001 Jul-Aug;17(4):460-2.
PMID: 11472004 [PubMed - indexed for MEDLINE]


Everibody is thinking that there arean enough anterior chamber depth. I agree with RE Phakic Toric Lens (I don't think we need Bioptics), and LE Lasik, IF Topography is all right. But what if this is a swallow antherior chamber, even as miopic as she is?

Juan Manuel García Gil, MD
Mexico

 

I would do a phakic lens in the right eye and lasik. Surgeons choice on which phakic to use, Artisan, ICL, or PRL. Surgeon choice on OS after conservative screening for forme fruste etc. Her right eye will pick up 4 lines or so of vision which is always exciting.

George Rozakis, MD
USA

 

Dear Dr. Rouras:

I keep considering ICL in both eyes, as doing ICL in one eye and Lasik in the other will seriuosly jeopardize binocular corneal Q-factor balance, while ICL will keep the original balance (already adapted).

Regards,

Luis F. Restrepo
Pereira, Colombia

 

Dear Rouras,

This case is an example of the entity which I have termed as- ABERROPIA in the right eye.

We have done many cases like this. In such cases the vision can improve to 6/12 to 6/6 also when you implant a Toric ICL (Staar) in the right eye. The left eye can be done lasik by intralase or blade microkeratome.

We will be presenting this in the ASCRs also on Aberropia and Phakic IOL's. These patients are so happy at the end.

Prof.Amar Agarwal
India

 

Dear Dr. Rouras:

I would implant an artisan lens in her OD with a LRI, that would probably correct 2 diopters of astigmatism. If she is happy with the result, I would do Lasek with Mitomycin 0.02% in her OS to avoid flap complications.

Ignacio Manzitti, MD
Argentina

 

Dear Dr. Rouras,

This is a very interesting question. In our country (Spain) seems that every time is easiest to denounce doctors for any reason, that is why every time that we have a patient like this we go very carefully.

In this patient that has become contact lens intolerant, the surgery planning for her RE will be Phakic lens + laser for the astigmatism, and LASIK for her LE, as long as all the preop exams were OK with a cautious retinal exam.

The problem arrive when we have a very young patient (23 years old) like this and we do not have the perfect Phakic lens, our experience with Phakic lens is limited to PRL and ICARE lens, and with both we have had problems and we have had to explant some of them. Anyway and almost with all the possibilities, the Phakic lens implant will improve 1 or 2 lines the patient’s vision

I think in this patient I will do first the RE surgery (ICL or Artisan) and when everything will be OK I will do LASIK in her LE.

In my opinion I consider contraindicated the surgery when one eye has a vision of 20/200 or less.

Saludos

Jairo Hoyos-Chacon, MD
Spain

 

Dr Rouras

I will give you my personal opinion:

I think that this patient with 23 years old ( very, very young) is not a good candidate for Phakic lens in RE ( 20 / 80 ) , and the situation of ¨monocular eye¨ in a young patient can be considered as an important contraindication of refractive surgery, besides in many cases this patients could develop retinal complications after Phakic lens implant. Another point to analyze in this case with this anisometropy is that the binocular vision and the fusion of the image can be very difficult after the refractive surgery. I suggest the use of contact lens, and explain the reason to her.

Sorania Rodriguez Sachez MD.
CUBA.

 

I do not think that is a contraindication, but I would recomend doing the RE first for a phakic IOL, and if the patient is satisfied then
LASIK can be done on the LE.

Gabriel Quesada MD
Centro Panamericano de Ojos
El Salvador

 

Dear Antonio,

I will recommend implanting an Artisan phakic iol in the RE which I think will improve vision to near the 20/40 range because she has a "refractive amblyopia" that can recuperate after correcting the high ametropia. The LE I will recommend an SBK with Intralase with a 100 microns flap. If you do not have access to the Intralase a Lasek procedure with 15 seconds of Mitomycin 0.02% is a good alternative to reduce possibility of flap complication .

Emilio Mendez, MD
Bogota,Colombia

 

Dear Dr. Rouras:

In my opinion this is not a case for Lasik. I will consider ICL in both eyes, toric in the OD. It is not unusual that for an eye like the OD to gain 2 or 3 lines of vision even in cases wich such a high defect. If pachimetries are thick enough and there is not a suspected FFKC, I would consider making the flap before placing the ICLs to be able to refine results with Lasik on top of the ICLs although it is barely needed, if calculation is properly done. PRK could also be an option, of course. I have done that in cases of hyperopic astigmatisms when the ICL is not available.

Best regards,

Luis F. Restrepo, MD
Pereira, Colombia

 

Antonio

In addition to the Pentacam (as ruling out ectasia is a must in this patient) it would be important to have best corrected vision with a rgp contact lens measured as part of the "amblyopia" can be due to vertex distance in the phoropter You do not mention any pathological changes in the macula for this right eye, and notorious anisometropic amblyopia is much more common in hyperopes than myopes. If this patient does not have ectasia and rgp lens bcva is around 20/60 or better I would not hesitate in Artisan Toric Phakic IOL for the right eye and LASIK in the left eye. Given all safety criteria for both procedures is met. The toric option would eliminate the need to add bioptics and in my experience toric artisan's yield stable astigmatic corrections (since the axis is held by the fixation on the iris disallowing rotation in the long term), my first artisan toric has 6 years of followup and the behavior is as good as the normal artisan.

Best of luck

Ivan Ossma, MD MPH
Ophthalmologist
Anterior Segment and Cornea Specialist
Fundacion Clinica Valle del Lili
Cali Colombia

 

Dear Dr. Rouras:

A relative contraidication in a "monocular" eye, is the risk of a Lasik complication surgery.
This patient`s brain uses the monocular vision, the fellow eye helps in pseudo-stereopsis and visual field.

I don't think in an absolute contraindication.

Guillermo Avalos, MD
Mexico

 

Dear Dr. Rouras

First of all I would like to have more information about the topographic study. Maybe a Pentacam to see back curvatures of the cornea and also a keratoconic curvature to see if there is small component of ectasia. If this exam is normal, I will like to have both eyes visual acuity and how the patient tolerate this anisomethropy.

I think this information is very important.

Pablo Suarez MD
Fundacion Vista para Ciegos
Quito - Ecuador.

 

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Jairo Hoyos-Chacon MD
KMSG Hot Line coordinator
kmsg2007@kmsg.org

Crosslinking

Luis Izquierdo, MD (Peru)

Ana Luisa Höfling-Lima, MD (Brazil)
Klaus Ditzen, MD (Germany)
Eduardo Arenas, MD (Colombia)
Francisco Sanchez L, MD (Mexico)
Luis F Restrepo, MD (Colombia)
Salvador García-Delpech, MD (Spain)


We would appreciate your reply if you have any comments about this subject.

Please, send to me a copy of the answer (cc), as we are going to publish all the questions and answers received.

Sincerely.

Jairo Hoyos-Chacon, MD
KMSG Hot Line coordinator

Alexander Hatsis, MD
<Hatsis@aol.com>
CC:kmsg2007@kmsg.org

Web address:
http://www.kmsg.org

 
The question read as follow:


Dear Colleagues,

I would like to learn about keratoconus treatment using collagen crosslinking with riboflavin. Are any of the KMSG fellows doing this procedure? I would like to come and observe some cases.

Thanks much in advance,

Alexander Hatsis, MD
USA
 
Last answers:


Hello my friends,

Well our experience with crosslinking is almost 2 years.

Some tips:
- Limited to cases of mild keratoconus and Lasik Ectasia,
- Our results around 1 or 2 DT of central power reduction, and average of 1 to 2 lines of VA improvement after 3 to six months .
- Respect the 450 microns using if is avalaible a complete paquymetry map (Visate or Pentacam)
- Avoid bilateral simultaneous procedures wait at least 3 days for the second eye, the epitelization is fast
- We did not found endothelial cells we perform in every procedure
- Avoid in patients with history of AK or RK, any deep incision in the cornea develope more severe haze after crosslinking
- Tell to the patients that this is a procedure for stops the progression of the keratoconus not for improve the vision (only the 65 % does)
And of course every one is invite to Lima (Peru)
Abrazos

Luis Izquierdo MD
Peru

 
Dear Colleagues,
We started last Wednesday the protocol for cross link after Intrastromal corneal rings, ate Federal University of São Paulo, Brazil.

At the same time we will begin on ceratoconus and bullous keratopaty without rings.

A visit to São Paulo can also be included if you wish

ANA LUISA

Profa. Dra. Ana Luisa Höfling-Lima

Titular e Chefe do Depto de Oftalmologia

Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP/EPM

 
Dr Dr.Hatsis,

I have done three cases .the results are not so convincing
Best regards

Klaus Ditzen,M.D
Germany
 
Dear Dr Hatsis:

Here in Colombia Dr. Luis Antonio Ruiz has been using the technique for m
ore tan one year. My experience is short, I can contact Dr.Ruiz and I sure
that he will be glad to share with you his results.

Eduardo Arenas, MD (Colombia)

 
Alexander Hatsis:
Today modern corneoplastics treatment of keratoconus includes ICR and cross-linking.
We have a great experience (over 1000 cases implanted) using keraring and IntraLase and we are so please with corneal and refractive results
Cross-linking in our experience is limited to cases of mild keratoconus and Lasik Ectasia, some studies from Caparossi and others have shown 1 or 2 DT of central power reduction, and average of 1 to 2 lines of VA improvement after the second year of treatment.
We have used cross-linking used after ICR implantation also.
Patients need to have clear central cornea, at least 400 microns thickness
There is a minimal central endothelial cell loss in thin corneas
The procedure bilaterally takesmore than 2 hs
Corneal epithelium needs to be removed
We used isotonic Riboflavin after corneal abrasion, 15 drops every 2 min
We need to check if Riboflavin has penetrated into the anterior chamber at the slit lamp with the cobalt blue light, because same Riboflavin initiates the photochemical change for the cross-linking but also protects intraocular structures from UV light damage (lens and retina)
UV light is applied for 30 min and we continuing dropping the corneal surface one drop every 2 minutes.
Wet weck cell material ring for limbus protection is used in order to avoid UV light stem cells damage
Finally, moxifloxacin, prednisolone acetate, voltaren, and bandage CL.
Patient need a strong pain killer because it really hurts.
You are welcome to come to our clinic in Mexico city when ever you want.
I sent a slide showing the procedure, attached file
Francisco Sánchez L.
Instituto Oftalmologico Novavision
Cd México, Acapuclo.
 
Dear Dr. Hatsis:

I have been doing UV Riboflavin corneal collagen crosslinking for 3 years. I have done crosslinking for FFKC, KC, "on-top" of INTACS, unstable post-lasik results, and ectasias.

In general:

Results are not predictable, although in most cases you will see at least some effect.
In almost all cases progression will slow down and in most cases will stop (depend on the indication and actual case).
In good cases, expect up to 2 K diopters of flattening.
Results last at least 3 years ( my experience up to today) .
Best results in early ectasias (complete regression and stabilization).
Poorer results in advanced KC.
Improves INTACS results.
Can be repeated without problems.
Repeated crosslinkings don't improve initial results too much.
No complications up to date.
Rivoflavin can be used without Dextran (my personal technique), in my opinion, safer approach. .
In some cases clinical results better than topo results.
Expect at least 8 weeks to see changes.

You or any other KMSG colleague will be very welcomed in Pereira, Colombia, anytime. Don't trust the news, Colombia is a very paceful and enjoyable country, and very beatiful. Colombia is the second country in biodiversity, only second to Brazil wich is six times bigger; we have more orchids, palms and frog species that any other country on the world and over 50.000 different flowers.

Come and discover a very well kept secret: Colombia is a paradise!

Best regards,

Luis F. Restrepo
Pereira, Colombia
 
Dear Hatis

We are using crosslinking with and without intracorneal rings (keraring) with good results (or at least without problems). I'm working in Valencia (Spain), if you want to come and see some cases there's not problem.

Salvador García-Delpech
Valencia. Spain.
 
Cross linking
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Jairo Hoyos-Chacon MD
KMSG Hot Line coordinator
kmsg2007@kmsg.org

Enhancement in Irregular Topography Case

A NEW message,"Re: The question posted by, George Rozakis, MD<gwr@rozakis.com>,USA, was sent by:
- Gabriel Oliveros, MD (Colombia)
- Mariano Fernandez, MD (Guatemala)
- Raul Suarez, MD (Mexico)
- Jorge Cazal, MD (Spain)
- Gabriel Quesada, MD (El Salvador)
Wewould appreciate your reply if you have any comments about this subject.

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Sincerely.

Jairo Hoyos-Chacon, MD
KMSG Hot Line coordinator

George Rozakis, MD
gwr@rozakis.com
CC:kmsg2007@kmsg.org

Web address:
http://www.kmsg.org

 
The question read as follow:
Dear Group,
This patient had Lasik for -2.00 -6.75 x 90
Uncorrected 20/40
His refraction is now +.25 -1.00 x 90 20/20 (good endpoint)
Take a look at his topography.
Will the ablation help him?
Best Regards,

George W. Rozakis, MD
USA
 
George:
Ive seen a couple of cases similar to this one. Before doing anything, why dont you tell us how is the patiet seeing right now without correction? how unconfortable is she or he?? with the actual vision?
Mariano Fernandez, MD
Guatemala
 
Dear Jorge

Your patient has less astigmatism than preop but now he (she)has an irregular astigmatism as I can see on the post op topography (something happens when the ablation went trough) your refraction showsthe axis on 90` and the topography show it at 51` so if you do conventional laser it willgave you a not accurate correction regarding the difference on the axis cylinder.

I will suggest a cicloplegic refraction to verify the positive sphere especially if the patient is young an will make a PRK withcustom ablation. I will not lift the original flap because probable the irregular astigmatism isdoto it.

Saludos

Raul Suarez, MD (Mexico)

 

Dear George:
With these pieces of the puzzle, I am not confident that this case was a previously myopic Regular Against The Rule Astigmatism,either I wouldnt treat him/her without a Ocular Tomography Scheimpflug Based + Ocular Response Analyzer Screening, beside a very goodhistory of refractive stability.
Right now of course this patient has probably ghost images (highly comatic anterior corneal surface -see Zernike Mapor Elevation Map)
Depending on elevation data this should fit for a Topography guide ablation Vs WF guided Ablation dependig of Pancorneal Pachymetry (limbus -limbus)
We can not disregard that this cases also respond very well to ICRS or CK to reduces corneal astigmatism in cases where Substractive Refractive Surgery are contraindicated.
Best
Jorge Cazal,MD
Barcelona
1: Pokroy R, Levinger S, Hirsh A.
Single Intacs segment for post-laser in situ keratomileusis keratectasia.
J Cataract Refract Surg. 2004 Aug;30(8):1685-95.

2: Knorz MC, Jendritza B.
Topographically-guided laser in situ keratomileusis to treat corneal
irregularities.
Ophthalmology. 2000 Jun;107(6):1138-43
3: Hersh PS, Fry KL, Chandrashekhar R, Fikaris DS.
Conductive keratoplasty to treat complications of LASIK and photorefractive
keratectomy.
Ophthalmology. 2005 Nov;112(11):1941-7. Epub 2005 Sep 12

In this case in particular, the pachymetry and posterior corneal
topography are very important before doing anything.

With that vision I probably wouldnt do any more surgery

Gabriel Quesada MD
Centro Panamericano de Ojos
El Salvador

 
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kmsg2007@kmsg.org

 
Enhancement in Irregular Topography Case

Epi-LASIK after LASIK

A NEW message,"Re: The question posted by, Ashley Behrens <abehren2@jhmi.edu>, MD, USA, was sent by:


Klaus Ditzen, MD (Germany)
Luis Felipe Vejarano, MD (Colombia)

Luis F Restrepo, MD (Colombia)
George O. Waring III, MD, FACS, FRCOphth (USA)
Guillermo Rocha, MD, FRCSC (Canada)
Enrique Suarez, MD (Venezuela)
George Rozakis, MD (USA)
Peter J Polack, MD FACS (USA)
Pedro Ivan-Navarro, MD (Colombia)
Fernando L Soler-Ferrandez, MD (Spain)
Jacqueline CO, MD (USA)
Gabriel Quesada, MD (El Salvador)
Mariano Fernandez, MD (Guatemala)
Emilio Mendez, MD (Colombia)


We would appreciate your reply if you have any comments about this subject.

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Sincerely.

Jairo Hoyos-Chacon, MD
KMSG Hot Line coordinator

Ashley Behrens, MD
<abehren2@jhmi.edu>
CC:kmsg2007@kmsg.org

Web address:
http://www.kmsg.org

 
The question read as follow:


Dear Colleagues,

I have been receiving e-mails from this list for a while (I really don't know who signed me in, but thanks!) and also have read interesting threads of challenging cases. Also have seen many names of good old friends participating in the discussions. Therefore I would like to post a question on this distinguished panel: A patient came to my office asking for LASIK enhancement 12 years after his initial procedure. His present correction is -1.50 OD and -2.25 +0.50 x 030 OS. As a general rule, I prefer not to lift flaps that I have not performed myself to avoid surprises. At the same time, due to the long time elapsed from his initial refractive procedure, I presume that the flap lifting per se may not be an easy one.

Due to the low correction required, I am planning to schedule this patient for a custom surface ablation with our Visx S4/Wavescan combination. Although PRK/MMC is perhaps the logical option, I would like to hear if anyone has attempted Epi-LASIK enhancement on a previous LASIK treated cornea. I would prefer Epi-LASIK over standard PRK because of the faster recovery, less associated pain and shorter postoperative steroids. However, I have spoken with the manufacturer of the epi-lasitome (Gebauer) and they do not recommend this approach due to a bad experience with one case in Germany (actually they list this option as a contraindication). At least hypothetically, it should be possible to inadvertently lift and damage a previously cut LASIK flap during the pass of the epi-lasitome. Any thoughts?

Thanks much in advance,

Ashley Behrens, MD
Baltimore, Maryland, USA.
 
Last Answers:


Do not use the epitom,the flap would be destroyed.

You can open the flap also after 5 years to do an enhancement.

Regards

Klaus Ditzen,M.D
Germany
 
Dear Colleague, depends on the paquimetry why don’t you try Lasik because the Visx with Custom treatment you can change the optical zone decreasing the Microns of ablation without change the whole ablation zone (8 mm) that gives the patient better quality of vision and treat the previous aberrations and because the small amount of correction, for sure I’ll try Lasik trying to make a bigger and thinner flap.

Luis Felipe Vejarano, MD
Colombia
 
Dear Dr. Behrens:

Lifting an 11 years-old flap is as easy as lifting a 6 month old flap. I have lifted flaps up to 12 years old without any problem. The most dificult are those that have peripheral scarring but once you "break" thru the scarring, lifting is easy. Also surprises could be ruled out with a carefully inspection with the slit lamp. I agree that PRK over the flap is a good option for small "touch-up". I just scrape the epithelium, if you scrap from the hinge toward the periphery you won't lift the flap; scrapping is easier, safer and even more comfortable for the patient that alcohol.

Good luck,

Luis F. Restrepo
Pereira, Colombia
 
Lifting a flap years after lasik is almost as easy as lifting 6 months after – that is ok and if you can see some particles in the interface to insure a decent flap thickness and your correction is small so you do not overthin the bed and your total corneal thickness now is acceptable – lift and shoot.
Do not do epikeratome – it may disrupt the flap.
Prk /mmc is an option.

Best

George O. Waring III, MD, FACS, FRCOphth
USA
 
Dr Behrens:

I have gone away from relifting a flap like you describe. In particular, I have seen a couple of patients with epi ingrowth with a particular type of microkeratome, after long term relift.

I would manage this patient by performing a "flap-off LASEK". I would apply the 20% alcohol and start a laseEk dissection at the hinge, taking care of not disturbing the flap's edge. Then discard the epithelium you dissected as you won't need it to cover the area again, apply the laser ablation, apply MMC 0.02% for 12 seconds, and treat as a PRK, with a contact lens and your usual regime. The rationale for this is that you would not disturb the flap with epilasik, or with a PRK brush, and by remaining within the flap's edge, you prevent epithelial ingrowth and ensure quick healing.

Regards,


Guillermo Rocha, MD, FRCSC
Canada
 
Dear Ashley:

I stongly suggest you not perform Epi LASIK or PRK over a LASIK surgery.
Lifting the flap is not a problem. I have lifted flaps even after 12 to 13 years (not for hyperopic ablations).
My tip, use the microkeratome suction ring to hold the eye firmly, with a Merocel sponge pressure the mid periphery and you will notice the edge. With a Suarez Spreader I lift the border for a couple of millimeters then, with an atraumatic Fechtner ring forceps, following a Capsulorhexis-like movement, I lift the rest of the disc. With this manouver you do not seed epithelial cells in the interface.

The most important thing is to determine the stromal reserve you have for the reoperation. With the OCT Visante, find out not only the quality of the flap but the depth of the stromal bed to see if it is suitable the enhancement.

Good luck.

Kindes regards.

Enrique Suarez, MD
Venezuela
 
Assuming corneal topography regular and no cataract, I would lift the flap and treat. 2 years or 12 years, no difference. At the slit lamp you can see the flap's basic outline, your only surprise might be a thin bed but odds are you will still be fine if you breach the 250 limit we created years ago.

George W. Rozakis, MD
USA
 
Dr. Behrens

While I have performed LASIK after Epi-LASIK, I have not done the reverse. I would have concerns for two reasons:

First, I have found Epi-LASIK to be more effective by pitching the epithelial flap. The concern there would be the potential risk of melt of a flap which has been insulted from both sides. I am not sure that the epithelial flap is anything more than a temporary scab.

Second, as you point out, is the concern that the Epi-LASIK microkeratome, while not a sharp blade, may disrupt and possibly lift the previous LASIK flap.

I have lifted lASIK flaps as far out as 6 years but understand your reluctance to lift another surgeon's flap and get a 'surprise.'

Peter J Polack MD FACS
Ocala FL, USA

 
Dear Dr Behrens:

I really would recommend to think on lift the flap as the first procedure on this patient, prior its evaluation with Visante OCT to confirm its features. We have had the chance to lift flaps for myopia (not hyperopia) correction after long post-op time (8-10 years) without any complication.

To perform a epilasik over a flap increases highly the risk for complications as dislodging, improper or irregular epi flap, lose of suction due to flat corneas, etc. If Visante reports an irregular lasik flap or a thin stromal bed, standard or advanced surface ablation would probably be the procedures to elect or reject the patient for an enhancement.

Sincerely yours,
Pedro Navarro MD
Bogota, Colombia

 
Dear Ashley:

Epi-lasik over a lasik flap is the best and faster way to be in troubles.

Go with standard PRK alcohol assisted, scraping the epithelium centrifugally to the previous hinge. Forget also, with a previous flap, the Amoils brush.

Best regards

Fernando L. Soler-Ferrandez
Elche - Spain

 
Hello
I have lift one out 11 year, if you be able to see the edge of the flap, tried to used an angle Mcpherson to indent, break the edge and open the edge about 5 mm then do rest when patient lied down. I can be reach at 214-923-4315, if you have any question, as a matter of fact I have one patient today that need a small enhencement that had LASIK 10 yrs ago, we will see....

Best regards,

Jacqueline Co MD
USA
 
Ashley

Personaly I don´t like to do a new flap in a LASIK, I would always try to lift the previous flap, measure the remanent stroma, and then if posible do the laser tx. With the Pentacam you can measure the thikness of your previous flap and decide better your aproach.

Best regards

Gabriel Quesada, MD
El Salvador

 
Dear Doctor Behrens.

If the manufacturer of the epilasitome, don`t recommend this aproach, I think you should go with the PRK.

Several months ago I had the same feeling about the pain, and bad time that each patiet had with this procedure. But one of the greatest ophthalmologist in Spain help me using the right steps, and thereafter, my PRK patients are as happy as the lasik Ones.

A Couple of tips will be:
- Use Alcohol to remove the ephithelium, try to avoid any debridement with a blunt spatula or sharp blade . Try to be gentle with it.
- Use a proper CL ( I am using the O2 Optix from CIBA)
- Drops of sodium Hyaluronate every 2 horas the firs 3 days as a moisturing drop.

Regards

Mariano Fernandez, MD
Guatemala

 
Dear Ashley

I think surface ablation in any of its versions: PRK, LASEK, EPILASIK, SBK WITH INTRALASE, are all wonderful options for enhancement after previous lasik. First you have good amount of tissue to work on without thinning the posterior layers and in the vast mayority of cases you only have to correct a couple of diopters to the most. Regarding Epik enhancement I will assure to run the keratome in the same sense as the previous lasik flap in order not to risk lifting the previous one.

Good luck

Emilio Mendez
Colombia
 
This is an automatically-generated notice. If you'd like to be removed from the KMSG mailing list, please send an e-mail to the KMSG <kmsg2007@kmsg.org > If you wish to
respond to this message, please send your reply to:

Jairo Hoyos-Chacon MD
KMSG Hot Line coordinator
kmsg2007@kmsg.org

Free cap losted

A NEW message,"Re: The question posted by, Mariano Fernandez, MD,< marianofrnndz@yahoo.com > Guatemala, was sent by:


Fernando Rodriguez-Mier, MD (Spain)

Arun Gulani, MD (USA)
Pablo Suarez Saona, MD (Ecuador)
Klaus Ditzen, MD (Germany)
George Rozakis, MD (USA)
Robert Dotson, MD (USA)
Fernando Rodriguez-Mier, MD (Spain)
Guillermo Avalos, MD (Mexico)
Paris Royo, MD (USA)
Alexander Hatsis, MD (USA)
José Miguel Varas-Prieto, MD (Ecuador)

We would appreciate your reply if you have any comments about this subject.

Please, send to me a copy of the answer (cc), as we are going to publish all the questions and answers received.

Sincerely.

Jairo Hoyos-Chacon, MD
KMSG Hot Line coordinator

Mariano Fernandez, MD,
< marianofrnndz@yahoo.com>
CC:kmsg2007@kmsg.org

Web address:
http://www.kmsg.org

 
The question read as follow:


Dear Collegues:

I would like your suggestions in reference to the following case:

Male
29 year old

OD -1.50 -0.50 65
OI -1.75 -0.75 145

Pachimetry OD 544 OI 563

K: OD 42.56 x 43.95 80
OI 42.40 X 43.81 105

July 21st 2007

Bilateral Lasik was performed. On the left eye I had a complication a " free cap", after the ablation was completed I relocated the flap according to the marks. Contact Lens was not recommended.

After one hour the patient was revaluated and the flap was in place. The eye was closed and I asked him to return that afternoon to the clinic. The patient was on time but the flap was gone (disappear).

Today October 16th the cornea has an epithelium formed and the present data of the patient is:

OD 0.00
OI -3.25 -1.75 74

Pachimetry OI 460
K OI 43.37 X 44.00 167

I am sending picture of the recent status of the interface and the recent topography.

We will appreciate your recommendations on this specfic case since the patient requests a second surgery to elminate the residual ametropy.

Regards,

Mariano Fernandez, MD
Guatemala
marianofrnndz@yahoo.com

 
Last answers:


Dear Fellow!!!


I think that your patient is doing corneal ectasia. Please repeat you the pachymetry and corneal topography using a pentacam -if is possible for you.
Very interesting bibliography:
1.Randleman j, Russell B, Ward M et alls. Factors and Prognosis for corneal ectasy after lasik. Ophthalmology 2003, 110:267-275.
2. Kymionis g, siganos c, Pallikaris I et als. Management of post lasik corneal ectasia with intacs insert. Ophthalmology 2003; 121:322-326.
In this moment wait, I recommend soft contact lens use.

Best regards,

Fernando Rodriguez Mier
Figueres- spain

 
Dear Dr Fernandez,

Yo have more myopia due to collagen deposit and epithelial hyperplasia (haze) on the ablated area also irrgular astigmatism as show in the topography.
Its posible that if the total amount of removed cornea (flap + ablation) it's under 100 microns the haze will be grade + to ++ and will not decrase V.A. significantly.
If total resection it's over 100 microns, haze will more severe.

I suggest : Pleace a C.L with E.E refraction and wait untill stabilization occurs (refractive and topography).

Depending on the haze degree you will need to do PRK with mytomicin, if irregular astigmatism perisit it will be a serius problem because custom ablation takes a lot of tissue and conventional ablation will not corrected the irregular astigmatism so it's posible that you will be able just to treat the sphere E.E. If haze it's severe you would need a new flap from a corneal donor, this will control the haze but VA in the postop it's not going to be very good do to impredictable postoperative refraction.

I beliave that the cornea in the preop was normal, topgraphy and pachimetry so I would not consider ectasia as a posibility. Never the less if serious instabillity occurs along the time ectasia must be considerated

Saludos

Raul Suarez S, MD
Instituto de Oftalmologia Conde de la Valenciana
Mexico
 
Dear Mariano

I wuold recomend to repeat the topography, and a maped pachymetry, because it looks like a ectasia and probably to fit a contact lens could
help.

Gabriel Quesada MD
Centro Panamericano de Ojos
El Salvador

 
I agree with Dr. Avalos. Time is a very good fiend in this cases. Will you check the patient data between July and the las visit and you will see that your patinet is getting better. At last, when the cornea has stabilized, re-evaluate. I think that you will have enough cornea to perform a PRK. Good luck.

Juan Manuel Garcia Gil
Clínica Mayer
Sonora - Ciudad Obrego - Mexico

Dear Dr. Fernandez,
 
You may explain to the patient that you wish to wait for complete healing. Contact lens to be used if not completely epithelialized. This will help in two ways:
1. Put a powered CL on this eye (so patient is seeing and less unhappy while he waits)
2. The CL will allow smooth epithelial remodelling (while you wait)

Re-eval monthly for 3 more months before making any final conclusions

"Epithelial remodelling is the Giant of Corneal healing compared to more commonly discussed pygmies like Wavefront, Custom laser, topographies etc"

PRK with MMC after all the healing will help him refractively after documenting absence of any induced pathology

Best Regards

Arun C. Gulani, M.D.
Director: Gulani Vision Institute
Jacksonville, Florida

 
Dear Dr. Fernandez:

First of all what kind of microkeratome did you use in this surgery? I analized the picture you sent in the email and the new epithelium is in the nasal periphery of the cornea. Maybe it is in the place of the hinge of the flap. Sometimes depending on the reason of the free cap we could have some irregularities in the hinge's place. I will wait at least two months: analize the new epithelium an may be a PRK with PTK will be the solution. I agree on the use of ciclosporine drops three times per day. Good Luck with the case and let us know the outcome.

Pablo Suarez Saona, MD
Ecuador

 
Dear Dr.Fernadez,

Wait about half a year. In this time the patient ca wear a soft contact lens. Possibly you can measure topography,wavewfront aberrations,pachymetry and also the development of keratectasia.
If all datas are comparables after about 2 months I would prefer either a topography-guided or wafefront guided transepithelial PRK.

Klaus Ditzen,M.D.
Germany
 
Dear Doctor Fernandez,

I am very sorry to hear about your complication. First of all, I too would not have used a contact lens. You did what you needed to do which was repositioned the disc and you followed the patient properly afterwards. You are now three months after the procedure. The eye is myopic with astigmatism. The corneal topography is irregular with steepening below and nasal. The slit lamp photo shows clarity centrally and some scarring temporally.

If the patient is able to wear a rigid contact lens that would certainly be a logical first step to restore vision.

At this point I would allow another three months to elapse to see what the final topography looks like. It is too early to do anything.

If in six months the topography has not changed it may be difficult to plan a surface procedure because of the epithelium. If we assume that the epithelium will not play a role in the final outcome then obviously we would need to remove the epithelium and deliver a customized ablation. Probably the best way to do that is with topography guidance.

If you did want to go ahead and provide the patient a new disc you will need a microkeratome that allows for the ability to cut the right donor disc size preferably from another patient who has a normal cornea but a useless eye. I have done this. It is called a live lamellar homograft procedure. You would need to remove the epithelium and simply lay the donor disc and proceed as usual. No sutures would be necessary.

After healing you could then lift the donor disc and apply another laser treatment to correct any residual irregular astigmatism. I have done this with success but must admit it is frustrating.

Let's hope that the eye heals on its own over the next few months. Dr. Hatsis makes an interesting comment that there may be ectasia based upon the myopia. It is interesting thought. Hopefully careful observation will allow you to make such a determination.

George W. Rozakis, MD

USA

 
Dr. Fernandez... Nearly ten years ago I had a patient similar to this who lost a flap when struck in the eye by a tree branch (he was about 2-3 months post-op LASIK with parameters much like your patient). After much soul searching, I decided to simply treat him as a PRK patient - he healed well. After letting him alone for about 3-4 months and after he was stable (with low residual error of about -1.50), I cut a new flap (had enough cornea to do this) and he did great... He returned to 20/20 after that and stayed there for many years after. He did manifest an unusual doughnut shaped ring of haze along the diameter of the flap... That, too, faded away over a couple of years... Good luck. I would expect the patient to do well with tincture of time...

Robert S. Dotson, M.D.
Oak Ridge, Tennessee
USA
 
Dear fellow

I have some questions. You had an irregular or normal "free cap"? and In this momment the refraction is minus or plus 3.25 ?. The corneal topography is similar to decentered steep ablation, as hyperopic treatment.

Best regards,

Fernando Rodríguez Mier
Figueres - Spain

 
Dear Dr. Fernandez:

Wait, wait,wait...Epithelial Hiperplasia after several months will diminish the induced myopia. Prescribe a Soft Contact Lens. Drops of Ciclosporine helps to prevent haze.

Guillermo Avalos MD
Mexico
 
Dear Dr. Fernandez: A loose cap is always a dreaded complication of lasik. The loss of the cap is usually prevented by a bandage lens placement after realigning the prelasik marks. Unfortunately, there was no contact lens and the cap was lost. Approximately, 15 years ago I was working with Dr. Guillermo Avalos in the early days of microkeratome lenticule correction of myopia. I cut a very thin flap (ie. 80 microns) and was worried abot the accuracy of the microkeratome for the second cut. At this point Dr. Avalos said to just throw away my cap, which I finally did after some debate. To my surprise and elation after the cornea had reepithelialized the patient had a perfect correction and to this day still sees 20/20 with that eye. You still have 200 microns of safe cornea and I would vote for PRK within this margin.

Buena Suerte,

Paris Royo M.D.
Sacramento, California U.S.A.
 
Dr. Fernandez,

The problem seems to be that after you flattened the cornea with Excimer it is steeper and there is a consecutive myopia. He is infact more myopic than pre-LASIK. I'm afraid there is an ectasia here and that it will progress. What is the pachymetry and the IOP? Intacs with X-linking may be helpful if the pachymetry is enough. In the meantime not much to do except lower the IOP, try a NSAID, UV block sunglasses and use a contact lens.

Alexander Hatsis, MD
USA
 
Dear Dr. Fernández:

The easiest way to correct this problem is to replace the lost cap with a new one, same thickness, same diameter (or slightly smaller). Nylon 10-0 sutures are not mandatory, however it would be prudent to use some.

Good luck,

JM Varas-Prieto, MD
Ecuador

 
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Jairo Hoyos-Chacon MD
KMSG Hot Line coordinator
kmsg2007@kmsg.org

   
Free cap losted
   
Free cap losted Corneal Topography System

Hyperopic and low esteem case

Raul Suarez, MD (Mexico)
Emilio Mendez, MD (Colombia)
Eduardo Viteri, MD (Ecuador)
 
Jorge Cazal, MD (Spain)
Francisco Sanchez, MD (Mexico)
Gabriel Quesada, MD (El Salvador)
Pedro Ivan-Naarro, MD (Colombia)
Klaus Ditzen, MD (Germany)
Mariano Fernandez, MD (Guatemala)
Felipe Vejarano, MD (Colombia)
 
We would appreciate your reply if you have any comments  about this subject.

Please, send to me a copy of the answer (cc), as we are going to publish all the questions and answers received.

Sincerely.

Jairo Hoyos-Chacon, MD
KMSG Hot Line coordinator

Pablo Suarez Saona, MD
< pablo_ticha@hotmail.com >
CC:kmsg2007@kmsg.org

Web address:
http://www.kmsg.org
The question read as follow:

Dear KMSG members:

A 17 years old teenager came to my office a couple weeks ago She came with her parents looking for an opinion about getting corrective eye surgery. Her driver license was denied and she is experiencing low self esteem because she wares big glasses.
 
Examination:
 
UCVA OD: Counting Fingers,  OS: Counting fingers.
BCVA OD: 20/40  OS: 20/40
 
Refraction without ciclo.
OD: +12.25 -0.75 x 120
OS:  +13.25 -0.50 x 70
IOP 16 mmHg OU
Biomicroscopy: Normal, narrow anterior chamber in the gonioscopy.
Fundoscopy: Normal changes for  hyperopic eyes.
 
Topography: (Keratron)
Sim K OD: K1 49.92 @ 148° K2. 50.73 @58°
            OS: K1 49.95 @   48° K2. 50.87 @ 138°
Sph Ab. Normal in both eyes.
Coma. Normal in both eyes
PPK: Normal.
 
IOL Master:
AL: OD: 16.26mm  OS: 16.00mm
ACD: OD: 2.87  OS: 2.83
 
Please send me your opinion about this case.
 
Thank you all

Pablo Suarez Saona, MD
 
Fundación Ecuatoriana Vista para Ciegos
Sight for the Blind Foundation

Quito - Ecuador
Last answers:
 
 
Dear Dr Suarez,
 
Contact lens will be the best option. The anterior chamber  is narrow ( 2.87 and 2.83)  in a very short AL  so I will not recomend any phakic IOL  beacause high risk of glaucoma, even the piggy back will narrow the anteriror chamber.
 
I will avoid any intraocular surgery because the high risk of acute angule closure glaucoma
 
Best regards
 
Raul Suarez S, MD
Jefe del Dept de Córnea y Cirugía Refractiva
Instituto de Oftalmología Conde de la Valenciana
Dear Dr Suarez,
 
This patient is too young for any refractive surgery.  Besides her corneas are too steep for lasik, her anterior chamber too flat for phakic iol and not a good candidate for CLE. I would recommend a soft contact lens in both eyes and in the future a Clear Lens Exchange with miniphaco and phakic IOL  or piggy back combined.
 
Good luck
 
EMILIO MENDEZ, MD
COLOMBIA
Dear Pablo:

I agree with the diagnosis of Nanophthalmos.  I have treated some cases like yours.  They are a challenge from many aspects and there is not a perfect solution for them.

You can not consider any corneal surgery because it is very steep.  Also the corneal diameter is usually small and there is not enough space for a phakic IOL.

If you decide to proceed with clear lens exchange, then you have the problem of the calculation of the IOL power, as you will find a great deal of variation among the different formulas.  I have found that the Haigis formula is more approximate, but far from perfect for these cases.  You can not use multifocal IOLs as they don’t come in the power that this case will require, even in the assumption that you have an adequate calculation.

If you are looking for the best possible correction, then you could go for a piggy-back approach, implanting a +30 Aspheric IOL in the bag during the primary procedure and later on an IOL in the sulcus, depending on the post op refraction.  At least you should do a peripheral iridectomy.

You will always have to deal with the risks of Glaucoma, trans operative complications and flat anterior chamber even after an uneventful surgery.  I have cases where the IOL haptics have eroded the iris and the post operative refraction usually was significantly far from emmetropia.

Good luck and keep us informed!

Eduardo Viteri, MD - Guayaquil (Ecuador)
By definition we are facing a case of Nanophthalmo wich  refers to a bilateral inherited condition consisting of short axial length, normal-sized crystalline lens, and thick sclera. Nanophthalmos is usually autosomal recessive, but dominant cases have been reported.
 
The axial length in nanophthalmos measures 14-20 mm. Frequently, the visual acuity is good in youth, but the patients are very hyperopic (+10-+20D) and have been described as phakic patients who wear cataract glasses. The abnormally thick sclera contains large collagen bundles and increased glycosaminoglycans.
 
Nanophthalmos has been reported in association with the mucopolysaccharidoses, fetal alcohol syndrome, myotonic dystrophy, and achondroplasia that we have to rule out.
 
Normally this eyes are complicated by Acute Angle Closure Glaucoma .
These eyes have a high propensity for angle-closure glaucoma and hence periodic gonioscopy at intervals of 3 to 4 months is suggested with careful documentation of the gonioscopic findings. PENTACAM is a valuable tool for objective assesment of the anterior segment biometry in this cases. The frequency of angle-closure glaucoma in such eyes is highest in 40 to 70 year age group.  In such eyes medical and laser management of the glaucoma is indicated and intraocular surgery is performed only when absolutely necessary
 
Jin and Anderson  have reported uncomplicated cataract surgeries following unsutured sclerotomies.
 
Besides all this information we did not encourage any intraocula procedure on this patient and we will recommend as a first choice a Customized Contact Lens correction.
 
Warmest Regards
 
Jorge Cazal,MD
Barcelona (Spain)
Dear Dr. Suarez:
• This is not a good candidate for Lasik surgery
• Phakic IOL either ICL or Artisan, are not the best options because we don't have enough space (anterior or posterior chamber) to place them
• I will go for a phaco refractive procedure (clear lens extraction), we don't have the risk of retinal detachment like in myopes.
• The IOL calculation  will be in between 48 to 50 Dt, so you can either ask an IOL company to produce it, or to make a piggyback implantation, using to IOL splitting the power.
• I am agree with Dr . Bejarano, and I have experience in similar cases placing a Restor in the bag and you can decide either to place the second monofocal IOL in the same bag or in the sulcus, as you feel comfortable.
Dr. Francisco Sánchez León
Instituto Oftalmológico Novavision
Cd. de México.
In that case I would think in clear lens exchange with multifocal IOL

Gabriel Quesada MD
Centro Panamericano de Ojos
El Salvador
Dear Dr Suarez:
 
This is a really interesting and uncommon case due to presence of steep corneal curvatures (keratoconus) with high hyperopia. Due to this combination my first choice would be rigid gas permeable contact lenses because there is no surgical options on the cornea ( as segments) or in the lens ( young patient) to fix these two problems.
 
My best regards,
 
Pedro Iván Navarro MD
Bogotá, Colombia
Dear Pablo Suarez Saona,
 
The ACD would just let implant an Artesan/Verysize IOL:.For piggy-back lenses the patient would be too young.
 
Klaus Ditzen,M.D.
Germay
Dear Pablo:
 
Obviosly she is not a case for laser surgery, and its kind of hard think in IOL, before that, I would like to heard if you´ve tried a  contact lens??
 
Best Regards.
 
Mariano Fernandez, MD
Guatemala
Dear Dr.Suarez, what a CASE, even the anterior chamber is shallow (I assume that the ACD is from epithelium), so may be doing a UBM and see the depth of the posterior chamber thinking in ICL.
 
The other idea that I have is make a Clear lens extraction (biaxial or Micro biaxial) with piggy back one aspheric IOL in the bag and one multifocal in sulcus, this is a very risky idea but talking a lot with the patient and parents may be is the only solution for me, If not then just a contact lens.
 
L. Felipe Vejarano
FUNDACION OFTALMOLOGICA VEJARANO
Popayán - Colombia
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Jairo Hoyos-Chacon MD
KMSG Hot Line coordinator
<jweiss@med.wayne.edu  >

 

LASIK or PRK by Pentacam

 
Pedro Ivan-Navarro, MD (Colombia)
 
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Sincerely.

Jairo Hoyos-Chacon, MD
KMSG Hot Line coordinator

John Belardo, MD
lzrsurgeon@hotmail.com
CC:kmsg2007@kmsg.org

Web address:
http://www.kmsg.org

 
The question read as follow:
 
Dear Collegues,
 
What are the parameters for the pentacam which people use to determine eligibilty for LASIK or PRK or not to do surgery...Also how much distance from the center is being taken into consideration to make that decision????
 
Thanks....
 
John Belardo MD
USA
 
Last answers:
 
Dear Dr Belardo:
 
Anterior surface elevation normal limit is 12 microns to me, same as Orbscan map, for posterior corneal elevation we always use 17 microns as a cutoff point to rule in or rule out a candidate for refractive surgery.
My parameters are the same for any type of substraction technique, lasik or surface ablation.
 
Sincerely yours,
 

Pedro Ivàn Navarro Naranjo, MD
Colombia

 
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Jairo Hoyos-Chacon MD
KMSG Hot Line coordinator
kmsg2007@kmsg.org

Lasik patients with undercorrections

A NEW message,"Re:  The question  posted by, Guillermo Avalos, MD,< guavalos@infosel.net.mx > Mexico, was sent by:
Robert Dotson, MD (USA)
Gabriel Quesada, MD (El Salvador)
Alfredo Amigo, MD (Spain)
Francisco Sanchez, MD (Mexico)

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Jairo Hoyos-Chacon, MD
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Guillermo Avalos, MD
< guavalos@infosel.net.mx  >
CC:kmsg2007@kmsg.org

Web address:
http://www.kmsg.org
 
The question read as follow:

Dear Fellows:
 
I started doing Lasik in 1995 . At this time I have seen patients with undercorrections, even in low myops or astigmatics.
 
Do we expect latter to see many patients to complain of their vision and ask for a "re-touch" ?
 
What is your sincere opinion? Are you having the same patients?. How to prevent it?
 
Guillermo Avalos MD.
Mexico
 
Last answers:
 
 
Dr. Avalos...
 
I am seeing a few "late" myopic shifts in my patients (in the -0.50 to -1.50 D range) - some done as far back as 1995, too. Almost always, though, something else is responsible for this change: early cataracts (higher rate of early nuclear sclerosis - especially in the original high myopes); significant keratoconjunctivitis sicca (simply due to age-related changes - it seems like everybody 40 and up has dry eyes); systemic health issues (diabetes, use of statins, etc.). I really try to persuade presbyopic age patients to leave low amounts of minus alone.
 
All the best...
 
Robert S. Dotson, M.D.
Oak Ridge, Tennessee
 
We have had experience first with PRK (Summit), during early 90s, the we changed to LASIK (using Chiron + Summit), in 2001 we changed to Schwind (ESIRIS + Pendular), also we change from doing anterior topography (Tomey) to the Pentacam this years, and we are doing ORK treatments.

In our practice we have reduced te "reop's" doing a better refractive calculation, and knowing better our equipments and the physiology of the refractive surgery as well, but in general I wuold say that those patients that after one month post op still have a refractive error, probably with age that accomodation is reduced, will need a reop in the future.

Gabriel Quesada MD
Centro Panmericano de Ojos
El Salvador
 
Dear Guillermo:
 
It seems to me that you are meaning that after having lasik you are seeing low myops that being originally "officially stabile" and emetrope after surgery, some years later they come in with some amount of myopia. If so, after 10 years performing lasik I see the same, not infrequently, in my patients. I have observed that it is especially significant when first surgery was performed in patients below thirty years old even though at the moment of the surgery they were apparently stabile (1 year with no significant change in refraction). Usually when they come back in they do not present significant topographical changes respect postop but an apparent "regression" of -0.50 to -1.5 D. In my opinion the term stabile refraction we are using, even in low myops, is actually incorrect and we are not assisting to a real regression of the ablation effect but to an "unexpected" formal slow natural progression of their myopia. This is clear to me and nowadays I’m overcorrecting patients according to their amount of pre-operative myopia, targeting for up to +1.5 sph. when they are round 23-25 y.o. and up to +0.75 when they are closer to the thirties.
 
Un cordial saludo
 
Alfredo Amigo, MD
Spain
 
Dear Guillermo:
 
During last presentations at ASCRS and ESCRS John Marshall PHD from London talked about LASIK with blade long term regression. (slide included)
 
As we know regression would be explain by three causes:
1. Epithelial hyperplasia (described by Chayet )
2. Axial length increase
3. Biomechanical changes (ectasia in the worst case)
• Today ORA has demonstrated changes in the corneal hysteresis and long term biomechanical stability is compromised in patients who underwent to LASIK with blade
• These new findings are pushing to go back to either PRK, LASEK or LASIK IntraLase
• After these new information,  I only perform either PRK or LASIK IntraLase 90 microns flaps (sub-bowman safety area) in most of my procedures in order to prevent long term corneal stability changes.
Francisco Sanchez Leon MD
Instituto Oftalmológico Novavision
Cd. de México
 
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<jweiss@med.wayne.edu  >

Multifocal lens in Monocular

Raul Suarez, MD (Mexico)
Juan Guillermo Ortega, MD (Colombia)
Robert Kaufer, MD (Argentina)
Lucas Andrioli, MD (Argentina)
Luis Lu, MD (USA)
Gabriel Oliveros, MD (Colombia)
Ernesto Otero, MD (Colombia)
Luis Escaff, MD (Colombia)
Kevin Waltz (USA)
Francisco Sanchez (Mexico)

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Sincerely.

Jairo Hoyos-Chacon, MD
KMSG Hot Line coordinator

Jairo Hoyos-Chacon, MD
<hoyoschacon@iohoyos.com>
CC:kmsg2007@kmsg.org

Web address:
http://www.kmsg.org

 

The question read as follow:


Dear Friends,

I have one patient looking for refractive surgery because she does not want wear glasses, she is 61 years old and she works at home.

She has her left eye with a deep amblyopia (BCVA = 20/200) and her right eye is OD = +2,00-0,50 X 180º = 20/25.

She has an incipient Cortical and subcapsular cataratact in both eyes.

I am planning to do a multifocal implant in her right eye (MONOCULAR) and in her left eye I will implant a monofocal lens.

Do you have experience implanting a multifocal lens in monocular patients.

Jairo Hoyos-Chacon, MD
hoyoschacon@iohoyos.com

 

UPDATE:

Dear friends

Thank you for your opinions. I can say to you that now may patient is really very happy. I has operated her 3 weeks ago, first her left eye with a Restor lens and a week later her right eye with a Monofocal lens (SN60AT - Alcon).

In the last control her vision was:
RE = 20/25 LE = 20/200
Near = 20/20
No complains

She is really happy, just like me.

Jairo Hoyos-Chacon, MD
Spain

 

Last Answers:

Dear Jairo

This is a good indication for monocular Restor IOL implantation

beacause the ambliopia on the other eye. You should not have any problem

with the binocular VA in this type of patient

Saludos

Raul Suarez, MD
Mexico
Dear Doctor Hoyos:

 

I have 4 monocular patients with ReSTOR intraocular implantation.
One of them is a girl 12 years old, with a microftalmic eye, and the fellow eye with a developmental cataract, she was to a phacoemulsiphication with a successful IOL implantation, and by this time, after 12 months she is 20/25 J1, and she feels very happy, with no complains.

My opinion is that ReSTOR is the multifocal IOL of choice in monocular patients.

Yours truly,

JUAN G. ORTEGA, MD
Medellin, Colombia

 

Dear Jairo,

You should have no problem at all with any kind of m,ultifocal as long as the patient understands the expectations. I have had no problems at all with this kind of patient.

Kind regards,

Robert Kaufer, MD
Argentina

 

Dear Jairo:
I have implanted a multifocal IOL (Restor) in a 18 year old patient with a traumatic cataract in his left eye. I did that thinking in recover his lost of accommodation after the surgery. And it worked acceptable. The near vision was not perfect but we had explained it before and was accept.

Lucas Andrioli, MD
Argentina

 

Dear Jairo,

Your patient should be a candidate for multifocal IOL implantation as she is hyperope with a very low amount of astigmatism.

If requested by the patient, my indications for Monocular Multifocal Implantation are:
- Dense amblyopia in the contralateral eye
- Dense and long standing corneal scar in the contralateral eye
- Macular scar in the other eye i.e. Toxo scar
- Traumatic monocular cataract in the non-dominant eye
- Previous Pseudophakia in the opposite eye with poor visual outcome
- Previous Monofocal IOL with a -1.00 of refractive error . A MTF IOL should provide then the distance and near vision as the patient has the intermediate distance vision

Unilateral MTF IOL implantation in one eye and Monofocal in the other works only in certain very cooperative patients, but requires certain rules to be followed.

Respectfully,

Luis W. Lu, MD
USA

 

Dear Jairo:
I have a patient like yours, same age , with amblyopia and multifocal IOL in the good eye, with about 2 years since the surgery was done and she is happy. I´m using now the Acrilisa fron Acritec because intermediate vision is better than Restor, and less night vision symptoms too, that are more evident when you implant only in one eye. I have more patients with monocular multifocal IOL(Acrilisa), second eye of previous monofocal IOL in the other eye and it works very well . With Restor in monocular vision you don´t get 100% in far and near vision and this last is very close wich is bothersome for most people.

Gabriel Oliveros

Bogotá, Colombia

 

They work really well if the expectations of the patients are realistic. I have implanted single multifocal IOL's in patients with unilateral cataract and to my surprise, they see very well both at a distance and near. I am obviously very obsessive spending "chair time" with them to keep their expectations realistically low.

Ernesto Otero, MD
Colombia

 

Dear Jairo

I have had the opportunity to implant a monofocal IOL in one eye and a multifocal IOL in the other eye and works well, better when in the monofocal eye you leave a miopía between -1.5 to -2.00. Also I have implant Multifocal IOL’s in monocular patients.

Luis Escaff, MD
Barranquilla, Colombia

 

Dear Jairo,

I have implanted multifocal IOLs in many patients who have one best eye, like your patient.
They do well with the surgery. Of coursem they don't do quite as well as a patient with two eyes.
The only real problem is what to do if they need a refractive enhancement with a laser or an IOL exchange for power. Then you have to decide is the extra surgery worth it in this case?

Kevin Waltz
USA

 

Dear Jairo Hoyos

I have had experience doing a case like your, and works well
I will prefer a Restor aspheric lens for a case like this, on the right eye, and a monofocal acrysof IQ for the left.
Besides in a presbyiopic with hyperopia patitient Restor aspheric works beautiful, patient are very please with result.

Francisco Sánchez León
Instituto Oftalmologico Novavision
México

 

This is an automatically-generated notice. If you'd like to be removed from the KMSG mailing list, please send an e-mail to the KMSG <kmsg2007@kmsg.org > If you wish to respond to this message, please send your reply to:

Jairo Hoyos-Chacon MD
KMSG Hot Line coordinator
kmsg2007@kmsg.org

New Restore

Carlos Vergés, MD (Spain)
Ivan Ossma, MD (Colombia)
 
 
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Sincerely.

Jairo Hoyos-Chacon, MD
KMSG Hot Line coordinator

Mariano Fernandez, MD
marianofrnndz@yahoo.com
CC:kmsg2007@kmsg.org

Web address:
http://www.kmsg.org

 

The question read as follow:
 
Dear Group:
As an answer to the +4.00 power of the restore IOL.claims as you know, Alcon is introducing its new +3.00 Restore.
Who is going to " mix and match" with the two powers at this point?
Who its going to keep using the same power for both eyes in order to achive more deep percepcion, and quality near vision?
Best Regards
Mariano Fernandez, MD (Guatemala)

 

Last answers:
 
Dear friends,
 
I don´t believe that this new addition,  +3,  could help to achieve something similar to “Mix and Match”. This concept rice up on the principle to combine two lenses, one for distance an intermediate vision and other for distance and near vision. The focus for the first one, for intermediate vision, is provided with an addition of 1.5 D and the focus for the second lens, for near vision, is provided with an addition of 3.5 D.
 
The Restor lens has an addition of +4, to high, to reduce halloos avoiding  retinal images  superimposition, the problem is a close near focus, less than 20 cm, that explain way is necessary to read close to the eye and way these people has bad intermediate vision. To resolve this problem appear the new lens with an addition of +3. This lens will be better to improve near vision, to fell more comfortable ours patients but insufficient to resolve intermediate vision.
 
Carlos Vergés, MD
Spain

 

Unfortunately the "new" Restor 3.0 add will yield more halos as the two foci will be closer together. I grant you that you will get better intermediate vision with this lens but I don't think addressing intermediate vision in this fashion will necessarily render happier patients. 

I Custom Match the vast majority of patients with combinations spanning from TecnisMF-TecnisMF, Restor-Rezoom, TecnisMF-Rezoom, Restor-Restor and Rezoom-Rezoom in an approach that I think makes more sense...
A smaller percentage of patients receive pseudophakic monovision with Aspheric IOLs or Toric IOLs as the case applies.

I think that the Industry has attempted to "force" us into using only one specific brand of IOL for every patient and this approach is as wrong as it is solely driven by a marketing strategy to sell more.
 
Just my humble opinion...
 
Ivan Ossma, MD, PhD
Colombia

 

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KMSG Hot Line coordinator
kmsg2007@kmsg.org

 

Pentacam

Guillermo Ortega, MD, FRCSC (Canada)
Juan Guillermo Ortega, MD (Colombia)
Luis Izquierdo, MD (Peru)
L Felipe Vejarano, MD (Colombia)
Pedro Ivan-Navarro, MD (Colombia)

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Sincerely.

Jairo Hoyos-Chacon, MD
KMSG Hot Line coordinator

Rodrigo Quesada, MD
rquesadaeyemd@yahoo.com
CC:kmsg2007@kmsg.org

Web address:
http://www.kmsg.org

 

The question read as follow:

Dear Fellows,

For those who are using pentacam topography, what are the parameters do you use for normal or abnormal posterior corneal elevation?

Rodrigo Quesada, MD
El Salvador

 

Last answers:

For anterior elevation: maximum of 11-15
For posterior elevation: maximum of 16-21

Also, I look at the pachymetry apex and thinnest pachymetry, and hope to get, ideally, less than 1 mm, preferable less than 0.50 mm.

I always run the keratoconus software as well.

Regards,

Guillermo Rocha, MD, FRCSC
Canada

 

My feeling is that no perfect answer for that question. Everybody is talking about 20 as a magical number to determine if you have to confront an “ abnormal” cornea. I thinh that the posterior aspect of the cornea is more sensible to alert about keratoconus. For me more than + 20 in the anterior aspect of ther cornea is abnormal. More than + 15 in the posterior one is abnormal indeed. But I am very curious about the panel’s opinion.

Best regards

Juan Guillermo Ortega, MD
Colombia

 

Dear Friends

We use the pentacam, and we have the visante and just arrive the galilei
with the pentacam a central posterior elevation of 15 is high suspect for central ectasia.

Saludos

Luis Izquierdo Jr., MD
Lima Peru

 

I had been using Pentacam since July 2006, the best way is using manually at 9.0 mm in the Best Fit Sphere, and the data is at the anterior surface more than 15 Microns and at the Posterior more than 20 Microns.

And the decentration of the thinnest part more than 1 mm from the apex.

L. Felipe Vejarano, MD
Colombia

 

Dear Dr Quesada:

Although Orbscan IIz is my gold standard to screen candidates for refractive surgery, normal pentacam anterior and posterior surface normal values to me are 12 microns and 17 microns. respectiveley.

Sincerely yours,

Pedro Ivàn Navarro Naranjo, MD
Colombia

 

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KMSG Hot Line coordinator
kmsg2007@kmsg.org

Presbyopia

 
Alfredo Amigo, MD (Spain)
Luis Escaff, MD (Colombia)
 
Jérôme Bovet, MD (Switzerland) 
Raul Suarez, MD (Mexico)
Felipe Vejarano, MD (Colombia)
Soriana Rodriguez, MD (Cuba)
Luis F Restrepo, MD (Colombia)
Jorge Cazal, MD (Spain)
Mariano Fernandez, MD (Guatemala)
Francisco Sanches, MD (Mexico)
Guillermo Avalos, MD (Mexico)
Enrique Suarez, MD (Venezuela)
Gabriel Quesada, MD (El Salvador)
 
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Sincerely.

Jairo Hoyos-Chacon, MD
KMSG Hot Line coordinator

Melania Cigales, MD
mcigales@teleline.es
CC:kmsg2007@kmsg.org

Web address:
http://www.kmsg.org

 
The question read as follow:
 
 
Dear fellows,
 
Do you use any techique for the correction of presbyopia? What technique do you practice an why? What about your results?
Thank you

Melania Cigales
Barcelona - Spain

 
Last answers:
 
 
Dear Dr Suarez,
 
Contact lens will be the best option. The anterior chamber  is narrow ( 2.87 and 2.83)  in a very short AL  so I will not recomend any phakic IOL  beacause high risk of glaucoma, even the piggy back will narrow the anteriror chamber.
 
I will avoid any intraocular surgery because the high risk of acute angule closure glaucoma
 
Best regards
 
Raul Suarez S, MD
Jefe del Dept de Córnea y Cirugía Refractiva
Instituto de Oftalmología Conde de la Valenciana
 
Last answers:
 
Dear Melania:
 
Summarizing actual trends, presbyopia treatment can be divided in two techniques:
1. - A  mini-monovision (MMV) approach, this is, targeting for aprox. -0.25/-0.75 in patients (pt) < 50 y.o.
2. - MIOL for patients > 50 y.o.
 
Now, to have success when using MMV there are two absolutely important aspects:
a. - Which eye is going to be chosen for near vision and
b. - What amount of addition can each pt tolerate.
 
In order to get an answer for this it is essential to use a proper test (ContacL test performed at the office is frequently not trustable). The best test I ever used to guarantee preoperatively this purpose is the SCORE TEST (Cummings A. Monovision with Lasik. In. Agarwal A. Presbyopia. Slack Inc . 2002; 18: 155.) and thus I believe it is convenient to explain it:
 
SCORE TEST steps:
1. - Asking the patient (pt) to call (TO SCORE) his binocular BCVA for distance as a 100%. This will be the reference point for the rest of the test.
2. - Adding +0.75 D on any of his eyes, we ask the pt to score the new image respect the 100% distance VA. Then repeating the same procedure on his other eye.
 
SCORE TEST result:
If a patient scores his VA on any of his eyes as being 90% or more we have a 100% chance of achieving successful MMV by adding that amount on that eye. A score < 80% in both eyes, is very likely that amount of adding will not be accepted postoperatively for the patient. In this case we can try again by adding a lesser amount like +0.50 or even +0.25 if necessary until getting a >90% answer.  80-85% is a grey area
 
Presbyopia, below 50 y.o., can be treated successfully in 80% lasik pts by using the score test method. Above 50 y.o., MIOL (not mix and match) is there after the adequate technique
 
Un cordial saludo
 
Alfredo Amigó MD
Spain
 
Clear Lensectomy with ReSTOR Aspheric implant .
 
Luis Escaff, MD
Colombia
 
Dear Melania, 
 
A really Pretty good question to do the point on  this. first of all I will increase the police and bold , that everyone can read the mail...
 
1-first of all I think that everybody still use monovision or a sort of monovision because we can test the patient before to do the procedure before or after the cataract.
They are not a dominant eye versus a non dominant eye like males, dogs, etc etc but you have an eye for far and an eye for near and sometimes you have people absolutely binocular ,which support only the same correction (Bovet's monovision test)
 
That's why so many surgeon still use this technique because you can test it before to do the surgery. We don't loose some contrast visual acuity like with multifocal
 
2-for lasik after 45 y o we use monovision procedure
 
3- for catarefractive surgery  beetween 60-65 Hypermetropia and emmetropia we use multifocal acrylysa from acritec and we have a contract with the patient to change the lenses if he doesn't support (IOLXchange ASCRS film festival 2008) 
 
4-for catarefractive surgery beetween 60-65 light myopia we use monovision 
 
5- for catarefractive surgery beetween 60-65 high myopia the patient stay sligthly myopique both eye 
 
6- for hard cataract we use monofocal lens and we correct after 3 monthes with a lasik allegretto monovision.
 
The problem is: we still have for multifocal lenses and presbyopia lasik procedure  no test to have an idea if the patient will support or not this doubble vision on his fovea    and the young Papyboomer want pay but for a good results
 
Best regards
 
Jérôme Bovet, MD
Switzerland
 
DEAR MELANIA
 
IN RESUME I DO LASIK FOR MONOVISION
 
I GO WITH RESTORE IF THE PATIENTS HAVE CHANGES IN THE CRYSTALLINE LENS
 
IN A FEW CASES I GO WITH CK MONOVISION BUT SOME  PATIENT HAVE REGRESSION
 
SALUDOS MELANIA
 
Raul Suarez, MD
Mexico
 
Dear Melania,
 
All depends of the age and the refractive error.
 
Older than 65 always Multifocal IOL.
 
Younger than 65.
Emetropic I use Inlays the Invue lens with amazing results as showed Francisco Sanchez.
 
Hiperopic between +1.5 to +4.00 diops. I use the Presbiopic software of AMO-VISX
 
Miopic and Astigmatic I’ll use the next release software for Presbiopic patients from AMO-VISX
 
L. Felipe Vejarano, MD
Colombia
 
Dear Dra Cigales:

In ours Institute we are doing LASIK surgery as monovision procedure.
Is very important in this treatment the patient's expectatives, and the patient has to be adapted to monovision before the surgery.

Indications: 40 or more years of age.The hyperopes are the best patient for this treatment.

Results:
-stability of the refraction.
-good predictability.
-very good vision for near and distance .
-good satisfaction of the patients.

Sorania Rodriguez Sanchez MD
Cuba.

 
Dear Melania:
 
Your question is a very wide one. Before describing my technique, I would like to make a statement: Binocularity is the key for Presbyopia treatment. Most approachs just take no account of binocularity, that’s why many patients are not satisfied, just “get used” after many months. Intraocular techniques like “Mix and Match” are a good example of this. I don’t understand why so many clever colleagues approach Presbyopia as a monocular problem, not only not taking advantage of binocularity but in some way jeopardizing it.
 
I developed a Lasik  technique that I called Panvision. It is designed with binocularity in mind, so rivalry between the images from both eyes is minimized and the brain can take full advantage of binocular functions. Also thru Q-factor binocular adjustment (not inducing or actually decreasing spherical aberration), we look for an improvement in PSF (Point spread function), MTF (Modular transfer function) and as a result the best possible CSF (Contrast sensitivity function). Also, due to careful binocular Q-factor adjustment, Panvision increases DOF (depth of focus/field) and also the not well known subject called Binocular Summation (excellent papers on this subject from the Sevilla University Laboratory of Optics). As a rule, I always take into account Kappa angle to center the ablation and consider it of paramount importance (discussion could be too long)..
 
To be short Panvision looks for a balanced binocular Q-factor as close as possible to -0.6 and a planned ammetropia not bigger than 0.75 (it means the non-dominant eye will be between 0 to -0.75) according to each case. I presented preliminary results at the Allegretto Users Meeting last year in Berlin: out of  115 patients seeing 20/20 for far, 95% of the cases (all type of defects) were 20/40 or better for near, 73% 20/20 or better for near. Grossly, for all type of defects, 40% needed some help with glasses ONLY for sustained small near work (fine print, sewing, nail cut and so) and in all cases no more than +1.50 (dominant eye). Only grossly 14% requested glasses for activities like cell phone usage, price tags at the supermarket, computer work and so.
 
I want to stress that:
A gross  60% never requested glasses help for even fine print
No complaints for night vision in over 85%
No one has requested reversal of the procedure
Over 95% never notice the slight ammetropia
No adaptation time for over 95%
Longest adaptation time 12 weeks (1 case)
Under 5% requested glasses for night road driving (not for city driving)
All very satisfied with intermediate vision  (intermediate vision is one of the most important complaints among presbyopic patients)
 
I agree that the cornea could be not the ideal place to correct Presbyopia, but also, I think that intraocular lenses are not either the right way. Since a physiological point of view, the cornea brings too much more advantages to correct Presbyopia than the lens replacement and currently is the way to go.
 
Regards,

 
Luis F. Restrepo
Pereira, Colombia

 
Hi Melania,
 
Always is a pleasure to hear from you, regarding yor question in our practice as you know there is two surgeons( Carlos Vergés and me)  we have many point in common however we approach presbyopia in some different manner.
 
First, he works mostly with Custom Match phylosophy-MICS Phacorefractive, and researching is doing on Motion Perception with some custom software that our visual & Psycology department are developing with this patients.
By the way we already started the protocol for FDA Syncrony IOL (dual optic) and ready to start with Accufocus Corneal Inlay.
 
We still are not convinced, at least with our current platform (Allegreto Wavelight 400 Hz Eye Q)  that its FCAT approach could give all our patients a safe, stable,accurate presbyopic treatment at the cornea plane, based in our pilot study (data on file 2006-07) however may be this overview  would change in the near future.
 
Otherwise, ophthalmologists who want to begin offering presbyopia-correcting lenses should select one model and become comfortable with it before branching out to other IOL designs.
I personally approach my presbyopic patient with in two different and pragmatic ways.
 
My practice is a combination of cornea; refractive surgery, including LASIK and Epi-Lasik/PRK; and cataract/IOL surgery. I perform probably 30% refractive lens exchange and 70% cataract surgery. I don´t use all of the presbyopia-correcting lenses that are available.
 
If my patient ask for Multifocal IOL
In general,I will implant the ReSTOR IOL bilaterally when the patient does well with the ReSTOR lens in his first eye.Of course if he/she fit to a very strict protocol for MIOLs candidate selection.
 
I also are very familiar with this platform since the conception of its antecessor monofocal SA60AT and I rely very well in my explantation technique if it should be requested. But this is not my favorite approach as you will read.
 
I think that all of us in our community already know and have experienced that monofocal IOL solution is one that cooperates with the  brain´s natural processes of fusion while maintaining the highest quality of the image.
 
MIOLs are designed to recapture the phenomenon of accommodation,yet these lenses produce lower contrast sensitivity, are associated with a higher rate of glare and halos and are highly sensitive to lens decentration. (see bibliography below 1-3)
 
According to Cloé and Parmar, patient loses 18% of light energy with MIOLs, which can be attributed to the conflicting and overlaping patterns produced by these lenses.
 
The degradation in the visual quality that occurs after the implantation of multifocal lenses cannot be reversed with spectacles. A successful monovision procedure , however, allows for  visual improvement with spectacles.
 
 
1:Chiam PJ, Chan JH, Aggarwal RK, Kasaby S.
ReSTOR intraocular lens implantation in cataract surgery: quality of vision.
J Cataract Refract Surg. 2006 Sep;32(9):1459-63. Erratum in: J Cataract Refract
Surg. 2006 Dec;32(12):1987.

2: Javitt JC, Steinert RF.
Cataract extraction with multifocal intraocular lens implantation: a
multinational clinical trial evaluating clinical, functional, and quality-of-life
outcomes.
Ophthalmology. 2000 Nov;107(11):2040-8.
 
3: Claoué C, Parmar D.
Multifocal intraocular lenses.
Dev Ophthalmol. 2002;34:217-37. Review. No abstract available.
Research in Neuroscience has facilitate development for us to understand different between multifocal and monofocal lenses. Multifocal IOLs rely on monoptic suppression.(4)  Each eye must supress certaing visual information to perceive a clear picture. Conversely, utilizing  monofocal IOLs for monovision induces binocular fusion when desired clinical outcomes are obtained. That is the reason I prefer monovision as my first choice in the world of MIOLs.
 
 4: Sengpiel F, Vorobyov V.
Intracortical origins of interocular suppression in the visual cortex.
J Neurosci. 2005 Jul 6;25(27):6394-400
 
Sorry to to much long but this is a very interesting field in refractive surgery.

Hope this help
 
Best
 
Jorge Cazal,MD
Barcelona,Spain

 
Dear Dra.Cigales.
 
In our center, we are doing mostly a MIOL with good results. Even for patients in the early 50´s. Almost always using a"Custom Match", analysis.(Restore-Rezoom),(Tecnis-Rezoom)
Besides that we have experience wtih CK. Good option for "young"  patients with presbyopia. It works quite good in Hyperopes, no side effects, but the patiet has to be adapted to monovision first. We use it also after a MIOL Surgery, in which we have a low hypermetropia remaining, avoiding a lasik surgery, for +0.50/+0.75.for example.
 
Best Regards.
 
Mariano Fernandez, MD
Guatemala
 
Melania:
 
Decision depends on patients needs, age, associated refraction, monovision tolerance, activities, profession.  
 
1. My best option is Phacoemulsification with Restor Aspheric.
Indications: patients over 50 years of age
Associated refraction: Hyperopes  seem to be the best patients.
We use in Myopes and Emmetropic patients a well, particularly in those who does not tolerate monovision technique.
Results: Excellent predictibility, good stability, some night side effects: 10% complains about halo and glare, good response to Bromonidine.
We do not recommend in patients who are involved in color selection, night drivers or artists like paintors.
 
2. LASIK surgery as monovision procedure.
Indications: 40 to 50 , tolerance to monovision, patients who refuses to have intraocular procedure.
Associated refraction: Myope or hyperopes, aspheric algortim preferable,  if we have enough cornea thickness.
 
3. Corneal Inlays for Presbyopia (Inveu Biovision Inlay)
I  have been consultant for a Presbyopic Inlay as a investigation protocol
We carve a channel with IntraLase and place a presbyopic inlay, we chose the non dominant eye
Indications: At the present time only for emmetrops
Results: It produces an intelligent monovision reading vision which work in relation to the pupil physiology. The system at distant when pupil dilates the system is emmetropic, and for reading vision when pupil constricts because accomodation we have seen a myopic system using WF Sciences aberrometry pupil reconstruction (for reading)
Reading vision results: UCVA 100%  20/30 or better, 75% 20/25, 50% 20/20
Distant vision:  1 to 2 lines of loss of UCVA in 70% of the cases, which is better comparing to leave a case with -1.50 Sph and 20/100 of distant UCVA
Advantages: You can remove it if patient does not get use to it (very easy), small percentage
 
4. Recently, we have been working in a protocol for Conductive Scleroplasty with Richard  Lindstrom for presbyopia
10 cases only
Indications: Emmetropic patients
One month results: All gain reading vision preop 20/100 av, postop 20/40 or better all.  
Advantages: Non loss of lines of UCVA
Good satisfaction
 
Francisco Sánchez Leon MD
Instituto Oftalmológico Novavision
Cd. de México.
 
Dear Melania:
 
In a "young patient" 47 to 55 Y/o I do my own Lasik Presbyopia surgery (PARM), with excellent results, is bilateral, next day patient achive very good vision for near an distance, is stable. At this age Corneal surgery is a good option. After 60 y/o MFIOL is the option.
 
Guillermo Avalos MD.
Mexico
 
Clear Lensectomy with ReSTOR Aspheric implant (better ReSTOR + 3) .
 
Enrique Suarez
Caracas - Venezuela
 
Dear Melania:

We use almost every technic we have:
Monovision either with LASIK or IOL
Multifocal IOL (ReStor)
LASIK (ORK) for presbyopia in some cases and the use of reading glasses

 
The results depends on the expectatives of the patients and his or her needs

Gabriel Quesada MD
Centro Panamericano de Ojos
El Salvador

RD after ReStor IOL

Luis Lu, MD (USA)
Hideharu Fukasaku, MD (Japan)
Soriana Rodriguez, MD (Cuba)
Ana Luisa Höfling-Lima, MD (Brasil)
Samuel Boyd, MD (Panama)
Arun Gulani, MD (USA)
Cyres K Mehta, MD (India)
 
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Sincerely.

Jairo Hoyos-Chacon, MD
KMSG Hot Line coordinator

Gabriel Quesada, MD
clique-gq@salnet.net
CC:kmsg2007@kmsg.org

Web address:
http://www.kmsg.org

 

The question read as follow:
 
 
Dear fellows,
 
I would like to hear any experience of Retinal Detachment after ReStor IOL

We have a patient, 65 years old, male; he had cataract surgery OU with a ReStor IOL on Sep 2006. Previous refraction RE -1.00 -1.00 x 165 20/50-;LE -2.75-0.50 x26 20/70.
IOL calculation RE +19.5; LE +20.0 ReStor
One month post op RE 20/20- (-0.50x157); LE 20/20 plano; No.1 OU.

One year later, on Oct 2007 He came for "flashes and shadow" RE, 2 days.
RE Retinal Detachment, macula on 20/60-. A Retinal Surgery with buckle + argon laser; was performed the next day.
2 month post op; RE -1.75 -3.50 x 156 20/30+

The questions
1. Would you do refractive surgery on the RE?
2. When? (3 months, 6 months...)
3. What tipe of Refractive Surgery? (PRK; LASIK; other)

Thanks in advance

Gabriel Quesada MD
Centro Panamericano de Ojos
El Salvador

 

Last answers:
 
 
Dear Dr. Quesada,
 
As the patient presented with a "macula on" RD and 20/60- BCVA, we must assume there was a macular involvement by the time he went to the OR for his surgical repair.
Full recovery for those cones with take up to 6-12 months, and it will take a while until you get the final stable prescripion, of course, with a serial OCT follow up.
I would suggest waiting up to 12 months for the Lasik or PRK.
Why is so much of a problem waiting for 12 months if he has 30 years to enjoy the results of a good outcome !
 
Respectfully,
 
Luis W. Lu, MD, FACS
Senior Partner, Pennsylvania Eye Consultants
Instructor, University of Pittsburgh School of Medicine

 

Dear Fellows:

Thanks for your comments, they have been very helpfull

Finally we decided to do a PRK treatment on this patient
Previous refraction RE -2.00 -3.00 x 156 20/30-
3 weeks post op RE 20/40+ (+0.50 -0.50 x 30 20/30+) No.5

The patient is very happy and that is the important fact in this case

Gabriel Quesada MD
Centro Panamericano de Ojos
El Salvador

 

Dear Dr. Quesada;
 
Essential problems are the changing the refraction and some problems of retina /vitreous body.
 
If the retina has been attached, you can remove the silicone buckling and refraction will be reversed.
 
I wonder, there is some macula problem. There may be ERM (Epi Retinal Membrane) or macula pucker.
Vitrectomy may be necessary to strip out ERM , ILM (Internal Limiting Membrane) and vitreous opacity.
 
Vitrectomy will be much better to treat the retinal detachment for the post multifocal IOL implantation case.
 
Additional another laser surgery may cause another problem.
 
Hideharu Fukasaku, MD
from the Fukasaku Eye Institute,
Vitreo-retinal department and
Cataract/Laser/Refractive surgery center 

 

Yes I would plan a refractive surgery,
 
After three months if the refraction is stable
 
Conventional PRK with mitomicin C
 
Profa. Dra. Ana Luisa Höfling-Lima
Titular e Chefe do Depto de Oftalmologia
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP/EPM
Vice Presidente-Associação Pan Americana de OYes ftalmologia

 

Dr Quesada:
 
In may opinion this is not a good candidate for LASIK because the retina re-detach can be develoment after surgery with LASIK, and the patient must know it.
I suggest PRK  6 month´s  to  12 month´s after the retinal surgery with the stability of refraction, another option is contact lens of course.
 
Saludos
 
Sorania Rodriguez M.D
CUBA

 

Dear Dr. Quesada:

This is not an uncommon situation. For this prescription you may perform a LASIK. Not less than 6-12 months after the retina surgery. Remember,if the retina re-detach it will in your hands, so is better to wait.

Samuel Boyd, MD
Vitreoretinal  Department
Boyd Eye Center
Panama, R.P.

 

Hi Dr. Queseda,

It does not matter what surgery any patient has had in the past or who did it and with what technology as long as we anatomically relate to the refractive error keeping refractive stability in check.

Answers:
1. Ofcourse
2. 3-6months with confirmed stability of refraction and routine diagnostics
3. Laser ASA / PRK

Best,

Arun C. Gulani, M.D.
Director: Gulani Vision Institute
Florida, USA

 

In my practice i would do a LASIK at 3 months.
 
Dr Cyres K. Mehta M.S (OPHTH) F.A.S.C.R.S(USA)FSVH (GERMANY)
Consultant Ophthalmic Surgeon and Director
Mehta International Eye Institute
Sea Side, 147 Colaba Road
Mumbai,India -400005

 

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Jairo Hoyos-Chacon MD
KMSG Hot Line coordinator
kmsg2007@kmsg.org

Steep corneas LASIK vs Surface ablation

   
A NEW message,"Re:  The question  posted by, Jayne Weiss <jweiss@med.wayne.edu>, MD, USA, was sent by:
 
- Alexander Hatsis, MD (USA)
- Sujatha Mohan, MD (India)
 
- George Rozakis, MD (USA)
- Edna Almodin, MD (Brazil)
- Jayne Weiss, MD (USA) - UPDATE !!!!!!!!
- Guillermo Rocha, MD (Canada)
- Pablo Bohorquez, MD (Spain)
- Guillermo Avalos, MD (Mexico)
- Luis F. Restrepo, MD (Colombia)
- Rudy Gutierrez, MD (Guatemala)
- Pedro Ivan- Navarro (Colombia)
 
 
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Jairo Hoyos-Chacon, MD
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Jayne Weiss, MD
<jweiss@med.wayne.edu>
CC:kmsg2007@kmsg.org

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http://www.kmsg.org

 
The question read as follow:
 
 
Dear  Colleagues-

Would you do LASIK, surface laser or avoid any corneal procedure
 
47 year old female
 
 OD -5.50 +.50 x 180 20/20-2 OD //    OS - 5.75 20/25
 
Pachymetry     OD 516    //    OS 516
 
Corneal topography     OD 48.3 x 48.6 x 122    //    OS 49.1 x 49.9 x 118
 
Normal slit lamp exam
 
Question-
 
I am very concerned about the corneal steepening although do not see corneal ectasia.
I do not have access to intralase and am considering surface ablation.
 
Have you treated similar patients, if so what were results?
 
Would you perform LASIK or surface laser?
 
Thanks.
 
Jayne S Weiss MD
Detroit, MI
USA

 
KMSG Members,

This case shows us the metamorphosis of refractive surgery.  Only a few years ago many members would have recommended LASIK and surely PRK without hesitation.  Now we see LASIK ectasia and although PRK will most likely be fine no one can guarantee permanent stability with a cornea this steep.  I don't think we are ready to crosslink prophylactically yet.  Phakic implants have come a long way but they too are lacking.  The ICL cannot be precisely sized so there are many complications. You never know what gap you will get because the lens is vaulted and it cannot be sized.   The Verisyse  (Worst) lens needs a large sutured incision and in the future when the patient is older and needs cataract surgery we have to open the wound to remove the lens then close it for the phaco.  The Artiflex has a higher than normal incidence of endothelial cell loss at the time of implantation.  Too often the lens hits the endothelium as it opens in the anterior chamber.  Angle fixated lenses have historically been trouble to the endothelium and correctopia is related to poor sizing too.  The floating PRL is a perfect phakic implant lens when it fits but it too isn't sized.  Therefore the lesser of all the evils here would be a conventional surface ablation because although possible these cases rarely cause ectasia.

Alexander Hatsis, MD
USA

 
Dear jayne weiss,

Doing any corneal refractive surgery on this patient is asking for trouble.any cornea steeper than 48.5D & low pachy is a sure fire indicator of a post-operative problem.my suggestion would be to go for a phakic IOL if the patient is very keen on refractive surgery, If the patient is 10 yrs older refractive lens exchange  with  new generation multifocal IOLs can be discussed as an option after informing the pros & cons of clear lens extraction.

Regards

Sujatha Mohan, MD
India

 
I appreciate everyone’s fears of doing Lasik in this setting.   I would recommend a phakic lens but of course the patient came to the office for Lasik so that discussion may prove challenging and it is more expensive and time consuming etc/    I would probably say no to the patient for Lasik because of the corneal thickness and degree of myopia.  Having said that, I do not recall seeing KC develop in this clinical setting.  Perhaps others have.   
 
George W. Rozakis, MD
USA
 
Dear Pablo,
 
I wouldn'd do only lasik or PRK in this eye, but you can think about Ferrara ring. This isn't a precise result surgery, but would help this patient to be independent of glasses to far way .
 
You could correct this high astigmatism and perform one hipocorrection in this myopic left  eye, so he could keep his near vision. Also,  I'm thinking to do crosslinking in this cases of patients and PRK later. I'm doing crosslinkg in keratoconus and ectasias since september 2006 and I have  gotten  good results. Now, I'm thinking to start in frust conus and patients like that , over 40 years.I didn't do yet, I'm waiting for more long results from my crosslinkings.
 
Edna Almodin, MD
Brasil.
 
Thanks for your thoughts on this case, I didn't do the refractive procedure!

Jayne S Weiss, MD
USA

 
Dear Jayne: I certainly Would avoid any corneal procedure in a patient like this (I didn’t say cornea) even if the pachymetry was better, even if I knew the anterior and posterior surface elevations were normal. Even if she, my accounter and doctor Rabinowitz swear to me that she is not going to develop ectasia. Because nobody knows (at least not with our state-of-the-art technology) how normal the molecular biology and stromal architecture of her stroma is.  As a matter of fact its steepness looks like a tiger, smells like a tiger... and if it becomes a tiger,  the surgeon is the only one who is going to be in the cage.
 
In the other hand you do not mention if this patient has had the opportunity of having customized contact lenses. (Yeah, contact lenses, that piece of plastic that we surgeons try to bypass despite the fact that is a much safer, precise and reversible solution than phakic lenses). That would be a good solution until she becomes a more suitable candidate for IOLs in time.  New materials and new models of contact lenses for extremely flat or step corneas combined with adequate treatment of blepharitis or dry eye could increase the quality of life of many patients and it also would do well on our coronary arteries. Kind regards.
 
Pablo Bohorquez  MD PhD
Madrid (Spain)
 
Excellent success with ICL phakic IOL. I would consider that if you have doubts.
 
Regards,
 
Guillermo
 
Guillermo Rocha, MD, FRCSC
Canada
 
Dear Dr. Weiss:
 
This step corneas even if the topographies looks normal,are a sub-clinical KC. Lasik or surface ablation have a high risk.
 
Sincerely.
 
Guillermo Avalos MD
Mexico
 
Dear Dr. Weiss:
I won't even consider Excimer (either Lasik or surface) for this case. Such step Ks are highly suspicious of KC even with normal topos. I think that this case wis a very good one for ICL (if ACD ok).
Regards,
Luis F. Restrepo, MD (Pereira, Colombia)
 
How is the  ORA and corneal posterior surface?.
 
If you see the corneal curve, obviously the meassures are out of the normal values, it means that the outocomes are not so predictable.

Suggestions: 1. avoid laser excimer;  2.  taking in count the age, to consider lensectomy with IOL (you have several options, Multifocal OU, Mix and match, monocular correction. depending about the patient).       
 
Rudy Gutierrez,MD
Guatemala

 
Dear Dr Weiss:
 
It would be interesting to know how high the anterior and posterior surface elevation are. To me, I always reject for corneal refractive surgery any patient with corneal curvatures higher than 48. How is the Rabinowitz or Klyce-Maeda score for keratoconus on this patient?
 
Sincerely yours,
 
Pedro-Ivan Navarro MD
Bogota, Colombia
 
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Jairo Hoyos-Chacon MD
KMSG Hot Line coordinator
kmsg2007@kmsg.org

Superior Ectasia

A NEW message,"Re:  The question  posted by, Eduardo Viteri eviteri@ecuadorlaser.com, MD, ECUADOR, was sent by:
 
Eduardo Viteri, MD (Ecuador) - UPDATE !!!
Luis Lu, MD (USA)

 
Ernesto Otero, MD (Colombia)
Felipe Vejarano, MD (Colombia)
Emilio Mendez, MD (Colombia)
Alfredo Amigó, MD (Spain)
Klaus Ditzen, MD (Germany)
José Miguel Varas-Prieto, MD (Ecuador)
Ivan Ossma, MD (Colombia)
Gabriel Oliveros, MD (Colombia)
Juan Guillermo Ortega, MD (Colombia)
 
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Please, send to me a copy of the answer (cc), as we are going to publish all the questions and answers received.

Sincerely.

Jairo Hoyos-Chacon, MD
KMSG Hot Line coordinator

Eduardo Viteri, MD
<eviteri@ecuadorlaser.com >
CC:kmsg2007@kmsg.org

Web address:
http://www.kmsg.org

 
The question read as follow:
Dear colleagues:
This is a 51 years old female, presenting progressive decrease of visual acuity OD to 20/40 and asking for presbyopia Phaco-refractive surgery. She had astigmatic LASIK performed in another country 5 years ago (can’t obtain previous record, she does not remember even the physician’s name).  Her refraction is +1.50 (-0.75 @ 160º) and the lens is fairly clear.
Pentacam exams (attached) demonstrate thinning and ectasia at the supero-nasal corneal quadrant.  OS does not reveal any abnormality.
I have excellent results in inferior corneal ectasias implanting one INTACS segment and I am considering to implant one in this case.  I would appreciate your comments and suggestions.
This case emphasizes the importance of corneal topography in the pre-op evaluation of Phaco refractive cases.
Thanks in advance,
Eduardo Viteri
Guayaquil, Ecuador
 
Last Answers:
Dear Fellows:
I deeply appreciate your interest on this case.  At this point I would like to comment on three aspects that has been mentioned so far:
·         Pentacam accuracy or artifact
·         Diagnosis
·         Treatment possibilities
 Pentacam exam
I am attaching a Placido Corneal Topography exam (BBVRPlacido.jpg) of the same eye.  Although it does not provide the same numbers, it confirms the peripheral supero-nasal corneal steepening and the slit lamp photo shows the area of corneal thinning.  So we can discard an artifact.
 Diagnosis
The cornea presents a localized area of peripheral thinning, not inflammatory, covered by epithelium and with minimal vessel growth.  There are no lipid deposits and the white dots  that appear on the photo seems like a reflection from the upper lid border (you can see that at the slit lamp photo - I apologize for this artifact). It does not look like a fully developed Terrien’s disease (as the attached image from Duane) but it could be a case at an early phase or a furrow degeneration.  Let’s not forget that the patient also had a LASIK procedure that can produce a magnification of the corneal curvature changes.

Treatment
We have no evidence of progression other than the symptom of recent visual acuity loss, but considering the progressive nature of the possible diagnosis, I think it is worth to explore for options to improve the central corneal curvature (implant of corneal ring segments) and/or to try to make it more stable (maybe cross linking, as José Miguel Varas mentions), before performing a phaco on a fairly transparent lens.  I rule out a multifocal IOL.

Thanks again and I am looking forward for your comments.

Eduardo Viteri
Guayaquil - Ecuador

 
Dear Eduardo,
 
I have a patient with a similar clinical picture caused by a Wegener's granulomatosis. You should classify this patient as having a Peripheral Corneal Thinning which can be caused by several entities including collagen diseases, Terrien's marginal degeneration (which usually induce an irregular and against the rule astigmatism), or perhaps even a variation of a Furrow.
 
With a +1.50 -0.75 x 160 , BCVA of 20/40 and a clear lens I would probably stay away from multifocal implantation. The IOL power calculation will be challenging, had a previous corneal refractive surgery, and still you have the problem as the correction of the residual astigmatism.
 
I would offer her a monovison GPCL trial for her right eye.
 
Respectfully,
 
Luis W. Lu, MD
USA
 
Dear Eduardo,
 Most slit based devices including the Pentacam have unpredictable measurements when there is a significant reduction in the tranparecy. I agree that this is not a superior ectasia but most likely an artifact from the device. Even if it were, I don't believe an intra-corneal ring would help as it would still be inside of the area of thinning (even if you placed it at 7mm). In the short term you might see a change but in the long run it would continue to deteriorate.

Ernesto Otero, MD
Colombia 

 
Dear Eduardo, to me this is a TERRIEN MARGINAL DEGENERATION, based in your clinical photo, also the Km measurements of the Pentacam at the center are very regular, for me just make your Phaco as any other case.

Luis Felipe Vejarano,, MD
Colombia

 
Dear Eduardo,

I think your patient had a past history of a unilateral Terriens degeneration which lead to the marginal ectasia we are seeing now. It is probably stationary and because of the location  is not affecting to much the pupillary axis. Most of the ectatic area is cover by the upper lid and and is not the cause of the mild lose of vision which I think is due to the hyperopia. I will not recommend you a corneal ring for this specific case. I do not do PRELEX but with this specific patient I will fill more confortable doing phaco surgery with a scleral incision .

Warm regards

Emilio Mendez, MD
Colombia

 
Dear Eduardo:
We have been using Pentacam regularly now for two years This Projection device is sensible to any lack of transparency resulting in artifacts like in the case you are presenting where a vascularized leucoma is to be seen superior nasally. I believe that ectasia is unlikely the reason of worsening in BCVA. A reflection topography ( "Eye Sys type") is frequently useful in combination with Pentacam and could be diagnostic in this case.
Un cordial saludo

Alfredo Amigo MD
Spain

 
Dear Dr.Viteri,

Implantation with one ICR-segmentring is a very good idea.

Klaus Ditzen,M.D.
Germany

 
Dear Eduardo:

Just looking the picture it looks like a Terrien's marginal 
degeneration. Although it tends to be bilateral and has a male 
preponderance it is possible to be present in females at any age in 
one eye only.

I think Crosslinking is unexplored in such cases.

Saludos,

José Miguel Varas-Prieto, MD
Ecuador

 
Eduardo  
It would seem to me that there is a high likelihood of this NOT being ectasia but really artifact pentacam images due to the corneal opacity as seen on the slit lamp photo. It would be interesting to see what other's think. 

Ivan Ossma
Cali, Colombia 

 
Dear Eduardo:

What I can see in  the topography and paquimetry maps is that the center of the cornea is not affected, I can read K1 in 42.7 and K2 43.7 for a difference of 1.1 D. I think the bad vision(20/40) in this patient is caused by the progresive postlasik hyperopia. You only have to make the incision in the steepest axis. Take care calculating the IOLm in this postlasik cornea. I follow recomendations given to us by Dr Arce, ask the Total Mean Power Map in the Orbascan, calculate the 2 mms central area( given in diopters), and the average is introduced as tke K´s in the IOL Master. My recomendation : use aspheric multifocal IOL ( AcriLisa or the new Aspheric Restor).

Gabriel Oliveros
Bogotá, Colombia.

 
Dear Eduardo:
It’s a very interesting case you present. In fact, I agree with you that is important always to perform topographic analysis in Phaco- refractive cases, in order to document astigmatism, for IOL calculations with Pentacam or for cases with eventual refractive surprises. 
One option in this case is consider that the optical zone in the ablation during the first lasik was compromising the posterior side of the flap at the hinge, if the surgeon didn’t protect the flap at the ablation time, creating a double effect in ablation in that zone. I have seen two cases in my clinic, so it’s important control the zone of the laser treatment and avoid treating the hinge zone.
Yours truly,

Juan Guillermo Ortega, MD
Colombia

 
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Jairo Hoyos-Chacon MD
KMSG Hot Line coordinator
kmsg2007@kmsg.org

 
Superior Ectasia Topography
Terrien From Duane
Superior Ectasia Pachy oculus pentacam
Superior Ectasia
Superior Ectasia Slit Lamp

Topographers and lasers

Ken Hoffer, MD (USA)
Raul Suarez, MD (Mexico)
 
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Jairo Hoyos-Chacon, MD
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José Miguel Varas-Prieto, MD
jm@varas.com
CC:kmsg2007@kmsg.org

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The question read as follow:
 
Dear Colleagues:

It is true what many of you have said concerning the benefits and limitations of the PENTACAM system. If you were looking for a new device would any of you prefer a Galileo to overcome the parallax flaw and the lack of Placido rings? 

Will you wait for a device that is both useful as the Galileo and also able to link corneal wavefront data to your laser? Up to this moment there is no "universal language" between topographers and lasers. Technically that should not be difficult. Do you know anybody working on that "universality"?

Saludos,

José Miguel Varas-Prieto
Guayaquil, ECUADOR

 
Last answers:
 
The IOL Power Club will be addressing these issues especially regarding the measurement of true corneal power in LASIK corneas at their 4th Scientific Session in St. Pete, FL in Nov after the AAO in Atlanta.
Right now there are a list of papers published as well as presented at ASCRS that show the Holladay report on the Pentacam is currently not accurate in determining this value and should not be relied on for IOL power calculation.
 
KJH

Kenneth J Hoffer, MD
Clin Prof of Ophthalmology, UCLA

 
I have been working with Pentacam since January 2007.
 
All computer equipments are able to change very quickly.
 
When a I was a resident I developed  a topographer based on Placido disk.
From my point of view the new equipments that are created to evaluated cornea that means the hole cornea and the anterior segment should avoid the use of  Placido rings, because the information provided from this reflections rings, it´s not the must accurate.
 

 
RAUL SUAREZ S.MD
JEFE DEL DEPTO DE CORNEA Y CIRUGIA REFRACTIVA
INSTITUO DE OFTALMOLOGIA CONDE DE VALENCIANA

 
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Young Miopic patient

Soriana Rodriguez, MD (Cuba)

Vicente Amias, MD (Spain)
Klaus Ditzen, MD (Germany)
Gabriel Quesada, MD (El Salvador)
Emilio Mendez, MD (Colombia)
Luis Lu, MD (USA)
Jorge Cazal, MD (Spain)
Mariano Fernandez , MD (Guatelmala)
Jose G. Guerrero F, MD (Argentina)
Pedro Ivan-Navarro, MD (Colombia)
Raul Suarez, MD (Mexico)


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Jairo Hoyos-Chacon, MD
KMSG Hot Line coordinator

Jorge Pradas, MD
<jpchacon@gmail.com>
CC:kmsg2007@kmsg.org

Web address:
http://www.kmsg.org

 
The question read as follow:

Dear fellows,

I have a myopic patient, man 30 years old, he has had in 2001 a vitrectomy surgery due a retinal detachment. Previous to the surgery the BCVA was 20/20-

Actually:
BCVA RE = -8.00 -1.00 x 130º = 20/60
LE = -9.00 -1.25 x 100º = 20/20-

He has a posterior subcapsular cataract in his right eye secondary to the vitrectomy surgery. Pachymetry 550 (RE) and 562 (LE) microns.

Retina = RE with some lattice degenerations and LE with a 360º panfotocoagulation.

I am planning to do a cataract surgery in his RE, but I am wondering if to implant a Multifocal IOL. What would you do in his LE? Phaco (multifocal IOL)? Lasik? Phakic lens?

Sincerely

Jorge Pradas, MD
Spain
 
Last answers:

Dr Jorge:

I consider that before any treatment is very important that you know the answer to these questions:

- The cause of the retinal detachment in RE in 2001, traumatic or not traumatic?
- Did the retinal detachment involved the macula?
- Is the cataract the principal cause of the bad vision of RE ?, if the anwers is YES, then I suggest cataract surgery wtih asferic monofocal IOL

In the left eye I suggest contact lens because the risq of the rtinal detachment in this eye can be high.

Sorania Rodriguez Sanchez MD
CUBA
 
Dear Jorge and friends

My opinion in this case is that a multifocal IOL in the right eye is contraindicated, because high myopia tends to get worse during live. Macular degeneration and Fuchs maculopathy is frequent in myopes of 10 diopter. The eye you are going to operate has had a retinal detachment, it means that his myopia is severe and complications will continue to appear.

Exact biometry is difficult in large eyes and patient may need later lasik surgery.

I recommend you an aspheric monofocal IOL. In the left eye I would fit a contact lens and as a second option a phakic posterior chamber lens: ICL that can be explanted if needed.

Vicente Amías, MD
Barcelona, Spain
RE: multifocal IOL; LE Monofocal IOL

Best regards

Klaus Ditzen,M.D.
Germany
 
I would recomend an IQ IOL on the right eye; and phakic IOL on the left eye, util he needs a cataract surgery on that eye.

Gabriel Quesada MD
Centro Panamericano de Ojos
El Salvador

 
Dear Jorge
I will do a "slow motion phaco " with multifocal iol implantation in the RE. My preference will be an Acrilisa calculated for plano and 117.9 constant, the retina certainly is a concern and I will ask for a pre and post op Retina especialist evaluation of these case. For the left eye if there are no lens changes whatsoever and no family history of cataract I will implant an Artisan phakic lens as long as the cell count and ACD permits.

Good luck

Emilio Mendez
Colombia
 
Dear Dr. Pradas,

This 30 year old male patient with a -8.50 of SE and prior Pars Plana Vitrectomy with FG exchange for a phakic RD in 2001, who presented to your office with a "gas cataract" requiring cataract surgery.

In our practice, and after a careful super 66 or 78D lens exam of the macula is performed, PAM (potential acuity meter) or laser interferometry is ordered to be sure he has a potential for good visual outcome in case it was a case of macula-off RD.
We also explain to the patient the fact that the incidence of new retinal breaks and retinal detachment after cataract surgery in previous surgery for RD is near 5% in average, depending of multiple risk factors including being a male, young, with an axial length > 25.0 mm . Cataract Surgery is nowdays considered to be an independent risk factor.

Then I would prodeed to perform the cataract surgery for this right eye. Although a multifocal does not impair a good visualization of the peripheral retina, I would also offer a Hydrophobic 6.0mm-optic lens after a large CCC in case my fellow retinal surgeon will need to go back in.

As for the left eye concern, I will simply offer him a contact lens if possible. The incidence of Retinal Detachment after cataract surgery in a high myope is 8% (regardless of the 360 prophyllactic argon laser treatment) in 8 years, with 50% within the first year. Now, if he has a re-detachment, the risk in the opposite eye is over 25%. I will try to follow him very closely if you have to perform lensectomy for him, as 75% of those RDs appear within the first year.

Best,

Luis W. Lu, MD
USA
 
Dear Colleague:

After operating the right eye and with it out of the post of follow up and with a special inform consent, for the left eye on this patient in light of today evidence we do not dout that phakic IOL is the best way to go or CL ?

Warmest Regards

PS of course retinal check for the left eye is mandatory w/wo surgery

Jorge Cazal;MD
Barcelona,Spain
 
Jorge:

For me it´s important that before going though any surgery, you have to be sure that the 20/60 vision is related to the cataract itself. Do you know if the Retinal Detrachment in 2001, included the macular region?? I am telling you this , becuase you are going to perform a expensive surgery , in wich the patiet is expecting an important vision recovery?? and maybe the cataract is not the real cause of the bad visual acuity.

Later on, depending upon results of the first surgery , you just have two choices, a Phakic IOL or Multifocal one.

Regads.

Mariano Fernandez, MD
Guatelama
 
Right Eye : cataract surgery ,with asferic monofocal IOL

Left Eye : 1° Phakic IOL (Artisan model) 2° Lasik (Wave front ) 3° Contact lens

Good Luck


Jose G. Guerrero F.
Mendoza - ARGENTINA
 
Dear Dr Pradas:

Phakic IOL would be a nice option for the fellow. Lasik surgery is risky for corneal ectasia due amount of myopia to be treated, undercorrection could be another option.

Sincerely yours,

Pedro Navarro MD
Bogota, Colombia
 
Dear Jorge.

I will perform cataract surgery with a multifocal IOL .

Even this patient my not have cataract in the left eye in the short time I will
suggest to practice phaco and also a multifocal IOL in the left eye.

I f you perform lasik you will generate a oblate cornea so aberration generate by lasik will be quite different from the aberration generated bye the multifocal.

SALUDOS

RAUL SUAREZ S.MD
JEFE DEL DEPTO DE CORNEA Y CIRUGIA REFRACTIVA
INSTITUO DE OFTALMOLOGIA CONDE DE VALENCIANA
 
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Jairo Hoyos-Chacon MD
KMSG Hot Line coordinator
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Libro Guías de Práctica Clínica SCO

Libro Guías de Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Oftalmología

El Libro Guías de Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Oftalmología, ya tiene asignado el ISBN como consulta Bibliográfica a nivel nacional e internacional.

ISBN Obra Independiente: 978-958-57000-0-0

Título: Guías de Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Oftalmología

Haga click en la siguiente imágen para realizar la descarga en formato Adobe PDF:

Libro Guías de Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Oftalmología

Presentación y Exposiciones

Seleccione el año donde fueron autorizadas la publicación de las exposiciones y presentaciones que quiera consultar:

Presentación y Exposiciones 2011

Formato Nombre Autor Descargar

Powerpoint

 

Gonioscopia

 

Dr. John Jairo Aristizábal Gómez

Descargar

2.2 Megas.

Powerpoint

 

Retinopatia de Celulas Falciformes

 

Dr. Carlos Abdala Caballero

Descargar

8 Megas.


Keratoconus:

CXL with Advanced Rings or

CXL with Topo-guided PRK

Preliminary Results


Dr. Juan Carlos Abad

Dra. Angela María Vargas

Descargar

1 Mega.

Presentación y Exposiciones 2009


Carcinoma Basocelular
LAGRIMAS COMO EXPANSOR PALPEBRAL
 
Neoplasia Escamosa Superficie Ocular
RETINOBLASTOMA
 
RETINOPATIA LEUCEMICA
OFTALMOLOGÍA Y MEDICINA INDUSTRIAL
 
INJURIAS QUÍMICAS DEL OJO
Taller Interactivo Angiografía
 
Tips en Facoemulsificación
ANGIOGRAFIA FLUORESCEINICA
 
Lo Que No Se Publica No existe
PREVENCIÓN DE LA CEGUERA
 
OFTALMOLOGÍA PEQUEÑAS CIUDADES
Biometría Simplificada
 
Taller de Fórmulas
   
   

Protocolos

Aunque los consensos son inicialmente arbitrarios (opinión de expertos), se van modificando con el tiempo gracias a nuevas evidencias clínicas; buscan además unificar definiciones y clasificaciones, delinear criterios diagnósticos, estatificar severidad, indicaciones de exámenes de diagnostico y elaborar guías de manejo. Estas guías constituyen un apoyo para programas educativos, gran cantidad de recursos se desperdician por la falta de estos consensos.

Las guias nos ayudan en la toma de decisiones clínicas, son la piedra angular en la investigación con miras a corregir nuestros errores y falencias.

Las Guías ademas de ser utilizadas para mejorar la calidad del servicio y reducir costos, son muy útiles particularmente en áreas donde no hay una evidencia clara del costo/beneficio, o en las que se discute la efectividad de un tratamiento médico; las guías deben convertirse en la pauta para la pertinencia de muchos procedimientos en todas las organizaciones de salud.

   

Atención de Endoftalmitis

PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENDOFTALMITIS
Definición
Afección de los tejidos intraoculares causada por infección e injuria.


Frecuencias de Presentación

Catarata 0.04%
Vitrectomía pars plana 0.05 %
Keratoplastia 0.08%
Procedimientos quirúrgicos en glaucoma 0.21%
Postraumática 4.2-7.4% (en trauma rural hasta el 30%)


Síntomas y Signos

Visión borrosa 94.3%, dolor 74.3% y diplopia.
Hipopión 85.7%, edema palpebral, quemosis, inyección ciliar, infiltrado corneal, fibrina en cámara anterior, proptosis, restricción movimientos oculares, opacidad del vítreo, retinitis y periflebitis.


Laboratorio

Se tomarán muestras con asesoría del laboratorio clínico de humor acuoso y vítreo para: gram, plata metenamina y cultivos para bacterias aerobias y anaerobias; y hongos.

Tratamiento

Esquema Antibiotico

• A. AV > 20/400
Tópico: gatifloxacina, moxifloxacina, ciprofloxacina u ofloxacina cada hora*.
Interconsulta con retinóloga

B. AV < 20/400
Interconsulta con retinóloga y utilizar antibióticos intravítreos así:

1. Amikacina 0.4 mg/0.1ml
Vancomicina 1.0 mg/0.1ml o

2. Ceftazidime 2 a 2.5 mg/ml
Vancomicina 1.0 mg/0.1ml o

• Antibioticos Sistémicos: especialmente en el tratamiento de endoftalmitis postoperatoria crónica asociada a la trabeculectomia y en la endoftalmitis postraumática.

1. Ceftazidime 2.0 gr. iv c/8horas
Amikacina 7.5 mg/kg inicial, seguido 6.0 mg/kg c/12 horas o

2. Ceftazidime 1.0 gr. iv c/8horas
Vancomicina 1.0 gr. Iv c/12 horas o

3. Ofloxacina 200 mg c/12 horas
Imipenem 500mg c/8 horas o

4. Ofloxacina 2oo mg c/12 horas
Imipenem 500mg c/8 horas

• El uso de antibióticos subconjuntivales y de esteroides intravítreos, subconjuntivales, sistémicos y/o tópicos se hace a criterio del médico tratante. Así.

Intravitreo: Dexametasona 400 mg/0.1 ml.
Subconjuntival: Dexametasona 6.0 mg/0.25 ml
Sistémico: Prednisona 1mg/kg por 5 a10 días.
Tópico: Prednisona 1 gota cada hora.


Indicaciones de Vitrectomía
• Agudeza Visual inicial P + o menor
• Signos de inflamación severa
• Endoftalmitis traumática
• Si se observa inflamación progresiva o no hay mejoría con el tratamiento
• Inmunosuprimidos

En el caso de endoftalmitis postraumática:
• Lavado exhaustivo con reparación de la herida quirúrgica y extracción del cuerpo extraño si existe
• Vitrectomía
• Esquema antibiótico puede incluir vancomicina mas clindamicina
• Si hay sospecha de hongos o es confirmado en cultivo:
Antimicóticos intravítreos: Anfotericina 5-10μg/ 0.1mL o
Fluconazol 25 μg/0.1mL o
Miconazol 25 μg/0.1mL
Antimicóticos sistémicos: Fluconazol 200mg cada 12 horas o
Ketoconazol 400 – 600mg/ día

Seguimiento

Cada 12 a 24 horas, según estado del paciente.
Si al segundo día no hay mejoría o empeora realizar vitrectomía, procedimiento que se realizara cuantas veces el cirujano tratante considere necesario, con o sin el uso de medicamentos intravítreos nuevamente si éstos ya han sido usados.

Evaluar cultivos y sensibilidad microbiológica y hacer los ajustes según su resultado.


Preparación Antibióticos:

Vancomicina 1mg/0.1 cc
A la ampolla de 500mg
Agregar 10cc de SS 0.9%
Sacar 2 cc de la solución anterior y adicionar 8 cc de SS 0.9%
Queda solución de 1mg/0.1cc de Vancomicina

Amikacina 0.4 mg/0.1 cc
Sacar 0.16 cc de la ampolla de 500mg/2cc de Amikacina y combinarlos con 9.84 cc de SS 0.9%.
Queda solución de 0.4mg/0.1cc de Amikacina.

Ceftazidime (Fortum) 1mg/0.1cc
Diluir 1 ampolla 1 gr. en 10 cc de SS 0.9%
Se toma 0.5 cc de esta solución y se le agregan 1.2 cc de SS 0.9%
Queda solución de 1mg/0.1cc


Bibliografía

Endophthalmitis.
Survey Of Ophthalmology. 1998 nov-dic;43(3).

Safety of repeated intravitreous injections of antibiotics and dexamathasone.
The Journal of Retinal and Vitreous Diseas. 1999,Vol.19, number 5.

Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Arch Ophthalmol 1995;113:1479-1496.

Endophthalmitis.
Duanes. Vol. 4, chap. 24 y Vol. 6, chap. 64.

Post-traumatic Endophthalmitis.
Ophthalmology. 2004 nov ; 111(11).

Trauma Abierto del Segmento Anterior

PROTOCOLO DE ATENCIÓN PARA PACIENTES CON TRAUMA ABIERTO DEL SEGMENTO ANTERIOR
Definición

Laceraciones o rupturas del globo ocular por trauma que pueden resultar en daño permanente o no.


Clasificación

Injuria ocular abierta

• Ruptura: generalmente causada por trauma contundente que aumenta la presión intraocular (PIO), puede presentarse en un sitio diferente al del impacto.

• Laceración: causada por objeto cortante, en el sitio de la injuria.

• Penetrante: es una herida lacerante que penetre en el globo ocular.

• Cuerpo extraño intraocular.

• Perforante: herida con sitio de entrado y de salida.

• Mixta


Grado: Agudeza visual *

1. Mejor o igual a 20/40

2. 20/50 a 20/100

3. 19/100 a 5/200

4. 4/200 a percepción de luz

5. No percepción de luz

* Medida a 6 mts. Con carta de Snellen, con corrección o usando estenopeico.


Pupila:

Positivo: defecto pupilar aferente relativo presente en el ojo afectado.

Negativo: defecto pupilar aferente relativo ausente en el ojo afectado.

Zona
I. Cornea y limbo esclerocorneano

II. 5 mm a partir del limbo esclerocorneano

III. Posterior a los 5 mm anteriores de la esclera


Cornea y limbo esclerocorneano
Signos de Herida Dcular Penetrante

Agudeza visual de 20/400 o peor

Hemorragia vítrea

Quemosis hemorrágica

Alteración en la profundidad de la cámara anterior

Defecto pupilar aferente

Salida de vítreo u otro tejido por herida

Tomografía que muestra aplanamiento polo posterior de la esclera

PIO menor 7 mmHg que en ojo no traumatizado*

PIO menor en ojo no traumatizado*

*PIO tomada por el oftalmólogo


Manejo Inicial si se Sospecha Herida Ocular Abierta

Evaluación por oftalmólogo

Nada vía oral

Cubrir el ojo con un protector sin hacer presión

No aplicar medicamentos oculares

Inmunización para tétanos si es necesaria

Antibióticos profilácticos intravenosos: ampicilina sulbactam 1.5 a 3 g iv cada 6 horas o clindamicina 600 mg iv cada 8 horas mas Ceftazidime 1 g iv cada 12 horas o ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas iv.

Aplicar antieméticos: metoclopramida 10 mg intravenoso.

Evitar cualquier maniobra que aumente la PIO.

No tocar ni sacar cuerpos extraños que protruyan.

Realizar tomografía de órbita. (Axial y coronal)

 

Laceración Escleral de Espesor Parcial

Conjuntiva siempre esta lacerada
Exponer el área afectada, separar los bordes y comprobar que no haya contenido intraocular visible.
Si hay duda de ruptura de espesor total hacer evaluación quirúrgica.

Manejo:

Lavar con solución salina.

Aplicar ungüento antibiótico tópico.

Colocar parche a semipresión por 24 a 48 horas.

Evitar maniobras que aumentan presión intraocular: si es necesario dar laxantes.

No frotar el ojo.

Evaluación en 24 a 48 horas.

Laceración Escleral de Espesor Parcial


Laceración Corneal Aislada no Total o Autosellante

Teñir con fluoresceína

Descartar que exista penetrancia, signo de Seidel -

Evaluar profundidad de cámara anterior


Manejo:

Lavar con solución salina.

Aplicar un ungüento antibiótico tópico.

Parche a presión.

Ciclopléjico: 1 gota de ciclopentolato.

Analgésico: dipirona, tramal u otro analgésico.

Asociado al uso de lente de contacto o trauma orgánico: cubrir gram negativos con ciprofloxacina gotas oftálmicas una cada 4 horas, no poner parche, usar lubricantes oculares a necesidad.

Evaluación diaria.


Herida Corneo Escleral

Manejo Quirúrgico

Anestesia general.

Asepsia.

Delimitar herida y retirar cuerpos extraños después de una buena exposición de la herida, recortarlos para evitar traumas durante la extracción.

Sutura sellante de la herida con restauración de las relaciones anatómicas: primero suturar limbo esclero-corneal con nylon10-0, luego cornea con nylon 10-0 y por último esclera con vicryl 7-0.
Tomar muestras para cultivos.

Reposicionar prolapso de tejidos o removerlos si están necroticos o muy contaminados.

Si hay trauma del iris: Extraer iris necrótico, iris severamente dañado o contaminado o prolapsado por más de 12 a 24 horas.

Tomar muestra para cultivo.

Reformar cámara anterior.
Herida Corneo Escleral
Manejo Postoperatorio:

Hospitalizar (a criterio del médico tratante).
Ojo siempre protegido con protector.

Antibióticos profilácticos Intravenosos por 48 A 120 Horas (amplicilina sulbactam o clindamicina más Ceftazidime o ciprofloxacina a dosis ya indicadas).

Antibiótico Tópico: Gatifloxacina, Moxifloxacina cada 4 horas, o ciprofloxacina 1 gota cada hora
Ciclopléjico: ciclopentolato 1 gota cada 8 horas

Midriático: atropina 1 gota cada 8 horas si existe posibilidad de formación de sinequias.

Esteroides no el postoperatorio temprano: prednisolona 1% 1 gota cada 4 horas o más frecuente según


inflamación.

Presión Intraocular Aumentada: Tratamiento: timolol 1 gota cada 12 horas
Evaluación cada 1 o 2 días (a criterio del médico tratante).
Pedir evaluación por retinologo.

 

Herida Palpebral Traumática


Separar los bordes y evaluar pérdida de tejido, ver si hay compromiso del borde palpebral, del elevador del párpado superior, del sistema lacrimal y del tendón cantal media o lateral.

Ideal reparación en primeras 24 horas.

Limpiar adecuadamente la herida y retirar cuerpos extraños.

Herida Palpebral Traumática
Desbridar conservadoramente, cerrar solo piel con eversión de bordes de la herida, sutura superficial de la piel, si hay pérdida de tejido hacer flap de piel o colocar un injerto homologo.

Tarso reparar con vicryl 6-0.

Suturar con nylon o prolene 7 u 8-0 piel y cejas.
Profilaxis: antibiótico oral en heridas contaminada amoxicilina –clavulanato, clindamicina más Ceftazidime o ciprofloxacina a dosis ya indicadas

|Inmunización tétanos.

 

En herida del borde palpebral:

Prevenir contornos irregulares-triquiasis

Reaproximar platos tarsales con vicryl 6-0.

Suturar línea gris nylon o prolene 8-0, puede emplearse seda virgen 7 -0.

Suturar piel con sutura nylon o prolene 8-0.

Si hay pérdida de más de un tercio del tejido palpebral y se produce coloboma se deben hacer incisiones verticales en margen palpebral, cantotomia y cantolisis lateral.



herida del borde palpebral
 

Laceración canto medial y vías lagrimales:

Sospecharla si hay lesión de la región medial.
Diferir reparación 1 o 2 días si hay edema y equimosis cubriendo con antibióticos orales.
Canalizar e irrigar los canalículos para evidenciar escape por la herida y repararlos.
Evaluar porciones del tendón cantal medial y repararlos anatómicamente.
Reaproximar tarso, cerrar línea gris y piel

En párpado superior se sospecha injuria del elevador del párpado si hay prolapso grasa orbitaria y si al halar es elástico a diferencia del septum que es firme.


Laceración canto medial y vías lagrimales
Suturar conjuntiva y aponeurosis del elevador al borde superior del tarso con sutura vicryl 7-0.
Suturar piel con nylon o prolene 7 u 8-0.

No se suturan: orbicular, septum orbitario y músculo de muller.

Laceración tendón cantal lateral:
Cerrar directamente si se mantiene más del 70% de tejido, suturando el tendón al periostio con mersilene 6 o 5-0 y la piel con nylon o prolene 8-0.


Laceración Conjuntival

Disecar la conjuntiva y la cápsula de tenon para evaluar esclera y buscar cuerpos extraños.
Evaluar con fluoresceína al 2% para evidenciar si hay seidel.
No suturar si laceración es menor de 10 o 12 mm.
Suturar si son mayores de 12mm, hay prolapso de la cápsula de tenon o compromiso de los músculos extraoculares y reparar con vicryl 7 u 8-0.
Antibióticos profilácticos tópicos hasta que el epitelio sane: tobramicina o ciprofloxacina 1 gota cada 4 horas.

 

Bibliografía

Management of Ocular Injuries and Emergencies, The Johns Hopkins University School of Medicine. Baltimore, Maryland, 1998.

International Ophthalmology Clinics, Trauma, volume 35, number 1, winter 1995.

Ophthalmology clinics of NA, vol 8, Num.4, 1995

Recursos en Internet

Urgencias Oftalmológicas

URGENCIAS OFTALMOLOGICAS
Carlos Alberto Restrepo Peláez
Oftalmólogo
INTRODUCCIÓN

El médico debe estar siempre preparado para el manejo adecuado de las urgencias y a nivel oftalmológico tiene la grave implicación de la posibilidad de presentar secuelas funcionales importantes en su vida social, académica y/o laboral debido a que el cerebro emplea a nivel visual el 60% de su capacidad para relacionarse con el mundo externo.

El papel del medico general es entonces critico porque es quien está a cargo del manejo inicial de estos pacientes y existe una relación directa entre el tiempo de inició del tratamiento y el pronóstico visual. No se pretende que el médico general sea quien trate todos estos pacientes pero si debe ser quien oriente una conducta inicial adecuada y la remisión efectiva.

La Sociedad Nacional de Prevención de la Ceguera de Estados Unidos estima que cada año ocurren más de 2.4 millones de lesiones oculares de los cuales 20.000 a 68.000 amenazan la visión.
   
   
   
 

ABRASION CORNEAL


Es una frecuente causa de consulta, se debe el trauma leve de la superficie corneal.

Síntomas
Dolor, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo.

Signos críticos
Defecto epitelial evidente a la tinción con fluoresceína.

Otros signos
Inyección conjuntiva, eritema palpebral.

Evaluación

-Evaluación en lámpara de hendidura: Teñir con fluoresceina y evaluar el tamaño y localización de la lesión, también evaluar la reacción de la cámara anterior.

-Evertir los párpados para asegurarse de que no existan cuerpos extraños.

Tratamiento

A Pacientes sin lentes de contacto.
1. Ciclopléjico.
2. Ungüento antibiótico.
3. Lubricante tópico a necesidad.
4. Ocluir el ojo por 24 horas si la lesión es mayor a un 20% de superficie corneal.

NOTA: No se debe ocluir el ojo en lesiones de alto riesgo de infección (por material vegetal, o uñas postizas).

B Usuario de lentes de contacto.
1. Ciclopléjico.
2. Tobramicina gotas 4-6 veces al día.
3. Lubricante tópico a necesidad.
4. No ocluir el ojo.

Seguimiento

A Paciente sin lentes de contacto con lesión pequeña, < 20%.
1. Continuar el antibiótico tópico por 4 días
2. Consultar nuevamente si los síntomas continúan.

B Paciente sin lentes de contacto con lesión central o grande, >20%.
1. Evaluar en 24 horas la evolución de la lesión epitelial
2. Si la abrasión se ha resuelto o solo persiste una queratitis superficial, continuar con antibióticos tópicos por 4 días.
3. Si la lesión esta mejorando, y la abrasión restante es pequeña y no central, continuar con antibióticos tópicos por 4 días.
4. Si la abrasión continua grande, o un área central persiste, continuar los ciclopléjicos, antibióticos y ocluir por otras 24 horas luego de esto evaluar nuevamente el paciente.

C Usuario de lentes de contacto.
Evaluar el paciente diariamente, hasta conseguir que el defecto epitelial sane completamente, manejar con antibióticos tópicos por 1-2 días adicionales. Se debe evitar usar los lentes de contacto por 5-7 días luego de la curación de la lesión.
   
   

 

ANEXOS


Clasificación internacional de trauma:

Grado: mejor agudeza visual corregida

1. Mejor o igual a 20/40
2. 20/50 a 20/100
3. 20/200 a 20/400
4. Mayor a 20/400 a PL
5. No percepción de luz

Pupila:
Positivo: defecto pupilar aferente relativo presente en el ojo afectado.
Negativo: defecto pupilar aferente relativo ausente en el ojo afectado.

Zona
I. Externa: limitada a la conjuntiva bulbar, esclera y cornea.
II. Segmento anterior: involucra estructuras en el segmento anterior internas a la cornea e incluyen la cápsula posterior del cristalino y la pars plicata pero no la pars plana.
III. Segmento posterior: todas las estructuras internas posteriores a la cápsula del cristalino.

Injuria ocular abierta

A. Ruptura: generalmente causada por trauma contundente que aumenta la presión intraocular (PIO), puede presentarse en un sitio diferente al del impacto.
B. Laceración: causada por objeto cortante, en el sitio de la injuria.
C. Penetrante: es una herida lacerante que penetre en el globo ocular.
D. Cuerpo extraño intraocular.
E. Perforante: herida con sitio de entrado y de salida.
F. Mixta
   
   

CUERPO EXTRAÑO CORNEAL / TATUAJE


Los pacientes que con mayor frecuencia presentan esta dolencia son trabajadores o motociclistas.

Síntomas
Sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, visión borrosa, fotofobia, frecuentemente historia de cuerpo extraño en el ojo.

Signos críticos
Cuerpo extraño en el ojo, tatuaje, o ambos.

Otros signos
Inyección conjuntiva, edema palpebral, reacción moderada de cámara anterior y queratitis superficial. Puede haber un pequeño infiltrado rodeando el cuerpo extraño, si este ha estado presente por mas de 24 horas. Este infiltrado generalmente es estéril.

Evaluación
Historia: Que tipo de cuerpo extraño?, el paciente tenia protección en el momento de la lesión?
Documentar la agudeza visual antes de realizar algún procedimiento. Aplicar anestésico tópico para controlar el blefaroespasmo y el dolor.

Evaluación en lámpara de hendidura: Localizar el cuerpo extraño. Evertir los párpados en busca de otros cuerpos extraños, especialmente en presencia de queratitis linear. Evaluar las dimensiones del infiltrado, y si hay reacción de la cámara anterior.
Dilatar la pupila para controlar el dolor secundario al espasmo ciliar y examinar el vítreo y la retina cuando hay historia de metales a alta velocidad.

Tratamiento
Remover el cuerpo extraño con aguja 25, usando magnificación, idealmente una lámpara de hendidura.  Aplicar anestésico tópico previo al procedimiento.
Remover el tatuaje.  Ocasionalmente puede ser evacuado con el cuerpo extraño.
Evaluar el tamaño del defecto epitelial resultante.
Ciclopléjico
Antibiótico tópico.
Oclusión ocular por 24 horas.

Seguimiento
Defectos epiteliales menores de 2mm, no centrales, limpios luego de remover el cuerpo extraño: Remover la oclusión en 24 horas y continuar con antibióticos tópicos por 4 días. Consultar nuevamente si los síntomas continúan.

Defectos epiteliales centrales o grandes, con descarga mucopurulenta, infiltrado, tatuaje residual en cornea o con reacción moderada de la cámara anterior deben ser reevaluados en 24 horas.
 

Endoflamitis

ENDOFTALMITIS
La infección intraocular es una catástrofe por las consecuencias que está genera, por esto ante la menor sospecha debe manejarse agresivamente el paciente y debe tener un seguimiento cercano – cada 4 o 6 horas- por el Oftalmólogo.
Epidemiología

Cirugía de Catarata 0.04%
Vitrectomía pars plana 0.05 %
Queratoplastia 0.08%
Procedimientos quirúrgicos en glaucoma 0.21%
Postraumática 4.2-7.4% (en trauma rural hasta el 30%)
Signos

Visión borrosa 94.3%, dolor 74.3%
Hipopión 85.7%, edema palpebral, quemosis, inyección ciliar, infiltrado corneal, fibrina en cámara anterior, proptosis, restricción movimientos oculares, opacidad del vítreo, retinitis y periflebitis.
urgencias Endoftalmitis
Endoftalmitis
Con permiso del paciente
Laboratorio
Se tomarán muestras, por el oftalmólogo de humor acuoso y vítreo para: gram, plata metenamina y cultivos para bacterias aerobias y anaerobias; y hongos.

Tratamiento
A. AV > 20/400
Tópico: gatifloxacina, moxifloxacina, ciprofloxacina u ofloxacina cada hora*.

AV < 20/400
Interconsulta con Vitreo-retinólogo quien empleará antibióticos intravítreos.

Antibioticos sistemicos
1. Ceftazidime 2.0 gr. iv c/8horas
Amikacina 7.5 mg/kg inicial, seguido 6.0 mg/kg c/12 horas o
2. Ceftazidime 1.0 gr. iv c/8horas
Vancomicina 1.0 gr. Iv c/12 horas o
3. Ofloxacina 200 mg c/12 horas
Imipenem 500mg c/8 horas o
4. Ofloxacina 2oo mg c/12 horas
Imipenem 500mg c/8 horas

El uso de antibióticos subconjuntivales y de esteroides intravítreos, subconjuntivales, sistémicos y/o tópicos se hace a criterio del Oftalmólogo tratante. Así mismo este debe tomar la decisión de realizar la vitrectomía cuando sea indicada.

Seguimiento
Cada 4, 6, 12 o 24 horas, según estado del paciente y el criterio del Oftalmólogo.
Si al segundo día no hay mejoría o empeora realizar vitrectomía, procedimiento que se realizara cuantas veces el cirujano tratante considere necesario, con o sin el uso de medicamentos intravítreos nuevamente si éstos ya han sido usados.

Evaluar cultivos y sensibilidad microbiológica y hacer los ajustes según su resultado

FRACTURA ORBITARIA


La orbita es una fortaleza ósea que protege al globo ocular y recibe frecuentemente la descarga de la energía cinética del evento traumático, que conlleva a la liberación de esta energía en la fractura, a menos que esta comprometa el canal orbital se puede contemporizar. Siempre debe ser evaluada por un especialista en orbita o cirugía maxilofacial.
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Síntomas:
Dolor, disestesia local, Visión doble en algunas posiciones de mirada, Edema palpebral.

Signos críticos:
Movimientos oculares restringidos, enfisema subcutáneo o conjuntival, hipoestesia en la distribución del nervio infra orbital, sensibilidad al tacto.

Otros síntomas:
Edema del párpado y equimosis, brinco constante superior por posible ruptura del techo orbital, puede haber hiperestesia en la distribución del nervio supraocular o supraorbital.

Diagnostico diferencial:
• Edema orbital y hemorragia sin ruptura; puede limitar movimientos oculares.
• Edema periorbital y equimosis pero esto se resuelve de 7-10 Días

Evaluación
1. Examen oftalmológico completo; incluye medición de movimientos extraoculares.
2. Examen de ducción forzada, si continúa con dificultad después de una semana.
3. TAC de la órbita (vista axial y coronal).

Tratamiento:
1. Descongestionantes nasales (ej: Oximetasolina) durante 10-14 días.
2. Antibióticos de espectro amplio (ej: Cefalexina 250-500mg ) durante 10-14 días
3. Compresas frías en la órbita del ojo durante las primeras 24-48 horas.
4. Reparación quirúrgica después de 7-14 días post-trauma. Se toma esta decisión si el paciente persiste en diplopia cuando mira hacia adelante o cuando lee.
5. pueden emplearse esteroides sistémicos.

Seguimiento:
El paciente debe ser revisado 1-2 semanas post-trauma y evaluado por diplopia persistente.
 

GLAUCOMA DE ÁNGULO ESTRECHO

 
Enfermedad que se presenta por el aumento súbito de la presión intraocular asociada frecuentemente con ojos pequeños que en la oscuridad generan midriasis y el iris cierra mecánicamente el ángulo camerular impidiendo la salida del humor acuoso.

Síntomas
Dolor, disminución de la agudeza visual, Halos, Cefalea, Síntomas vágales. Usualmente se asocian a sitios oscuros que facilitan midriasis.
Es más frecuente en Hipermétropes por ser ojos anatómicamente más pequeños. Se asocia ocasionalmente con medicaciones que tengan efectos anticolinérgicos.

Signos críticos
La Pupila se encuentra en semimidriasis y no es reactiva al estimulo lumínico.
La cámara anterior es muy estrecha.
La presión intraocular está muy elevada y el paciente se queja de gran disminución de la visión secundaria a edema corneal que impide visualización adecuada del segmento anterior y fondo de ojo.

Otros signos
Usualmente es unilateral pero el otro ojo tiene también la cámara muy estrecha.

Evaluación
Tomar agudeza visual, usualmente menor a 20/70.
Evaluar reactividad pupilar y comparar con lado opuesto.
Tomar presión intraocular digitalmente con ambos dedos índice y comparar con ojo contra lateral.
Con oftalmoscopio ubicado paralelo al iris y desde el lado temporal iluminar la cámara anterior. Si se forma una sombra importante en iris nasal es una cámara anatómicamente estrecha y a mayor sombra es mas estrecha la cámara anterior.

GLAUCOMA DE ANGULO ESTRECHO
De Estrecha a muy estrecha
Tratamiento
Los objetivos principales en el manejo están dirigidos a revertir los eventos que desencadenaron en el aumento de la PIO y el manejo de los síntomas, el manejo definitivo se hace por el oftalmólogo mejorando la salida del humor acuso con láser.

Revertir Bloqueo: se logra con el uso de la Pilocarpina 2%, 1 gota cada 6 horas, esta se debe indicar para ambo ojos por la simetría anatómica y el estado de pre-glaucoma del ojo contralateral.

Disminuir PIO: se debe manejar por dos vías:

• Tópicamente: Beta bloqueadores (Timolol 0.5% q 12) o
Agonista (Brimonidina 0.2%)
• Sistémicamente: Manitol 1-2 Gm/k en 45 minutos
Acetazolamida 250mg cada 8 horas
Glicerina Anhidra 30 cm VO

Mejorar Inflamación: mejora la salida del humor acuoso, también por dos vías:

• Tópica: Prednisolona 1% 1 gota cada 3 horas
• Sistémica: Hidrocortisona 100 mg IV

Mejorar el Dolor: es el motivo de consulta del paciente y debe manejarse agresivamente.

Seguimiento
El paciente debe remitirse prontamente al oftalmólogo para realizar el manejo definitivo que se realiza con láser, la iridectomía periférica. De un manejo iniciado tempranamente y una remisión adecuada depende la necesidad de otros procedimientos y la posibilidad de secuel

HERIDAS OCULARES


Debido a la gran cantidad de eventos traumáticos es frecuente encontrar personas con heridas en el área ocular y periocular que requieren un manejo inmediato por parte del personal médico para poder realizar una remisión efectiva del paciente que permita al especialista conservar al máximo la anatomía y función de los tejidos comprometidos. El trauma ocular debe clasificarse de acuerdo a la clasificación internacional actual, ver anexo al final.

Herida penetrante Ojo
Herida penetrante
Con permiso del paciente
Síntomas:
Dolor, disminución de la agudeza visual, historia de trauma.

Signos críticos:
1. Ruptura del globo: hemorragia severa de la conjuntiva bulbar) hifema, limitación del movimiento extraocular.
2. Dolor penetrante: laceración de la esclera o de la cornea, acompañada de signos de ruptura de globo (cámara anterior muy estrecha o muy profunda comparada con ojo contralateral, tracción pupilar a la herida, salida de material liquido abundante).

Otros signos:
PIO baja, pupila irregular, Iriodialisis, Ciclodialisis, Equimosis periorbital, Ruptura coroidal, Hemorragia Vítrea.

Tratamiento:
Una vez hecho el diagnostico de la enfermedad debe tenerse las siguientes medidas:
1. Ocluir el ojo con protector rígido.
2. no medicaciones tópicas.
3. Nada vía oral
4. Antibióticos sistémicos (Ciprofloxacina, Roxitromicina, o el que se tenga a disposición)
5. Toxoide tetánico
6. Antieméticos y laxantes para evitar valsalva.
7. Reposo total (en cama)
8. TAC (axial y coronal) de órbitas y SNC. Ecografía ocular es necesaria para localizar la ruptura
9. Cirugía debe ser realizada lo más pronto posible, idealmente antes de 18 horas.

HIFEMA


Síntomas.

Dolor, visión borrosa, historia de trauma.

Signos críticos.
Sangre en cámara anterior
- Hifema: Coagulo o sangre por capas.
- Microhifema: Eritrocitos suspendidos.

Evaluación.
1. Historia: Tipo de lesión, tiempo de la lesión, tiempo de la disminución de la agudeza visual.
2. Examen oftalmológico completo, descartar en primer lugar una ruptura del globo ocular. Cuantificar el volumen de sangre y la presencia de coagulo, para esto es necesario sentar al paciente por lo menos por 30 minutos. Medir la PIO y realizar una evaluación de la retina con dilatación de la pupila si esto es posible. NO realizar gonioscopia ni depresión escleral.
3. Realizar una evaluación externa y periocular en busca de otras lesiones asociadas.
4. Pacientes de raza negra deben ser estudiados para anemia de células falciformes.
5. Considerar una ECO si no se puede evaluar adecuadamente la retina.

Tratamiento.

Manejo por especialista.

A. Hifema
1. Hospitalizar con reposo en cama, cabecera elevada 30º, solo se debe levantar para usar el baño.
2. No ocluir el ojo a menos que este presente una lesión de cornea (para poder evaluar sí se presenta perdida de agudeza visual por resangrado)
3. Atropina 1% gotas 3-4 veces al día.
4. Analgésicos (NO dar Aspirina).
5. Evitar maniobras que puedan aumentar la presión intraocular (Valsalva), dar antieméticos y laxantes.
6. Si el paciente presenta un aumento de la PIO iniciar el manejo de esta.
7. Esteroides tópicos (prednisona 1% 4-8 veces al día).

B. Microhifema
1. Evaluación diaria como paciente ambulatorio por lo menos durante 4 días.
2. Reposo en cama con cabecera elevada 30º. No realizar actividades físicas que requieran esfuerzos por 4 semanas.
3. Analgésicos (NO dar Aspirina)
4. Atropina 1% gotas 3-4 veces al día.
5. No ocluir el ojo a menos que este presente una lesión de cornea(para poder evaluar sí se presenta perdida de agudeza visual por resangrado)
6. Dar instrucciones al paciente para consultar inmediatamente si presenta disminución de agudeza visual o aumento de dolor en el ojo afectado.

Seguimiento.
A. Vigilar la PIO
B. Vigilar signos de resangrado
C. Evitar actividades físicas exigentes por 4 semanas inicialmente (sino ocurre resangrado)
D. Evaluación y manejo por Oftalmólogo.

IRITIS TRAUMATICA


Síntomas.
Dolor, fotofobia, lagrimeo, historia de trauma ocular en los días precedentes.

Signos críticos.
Leucocitos en cámara anterior (Vistos en la lámpara de hendidura)

Otros signos.
Dolor en el ojo afectado cuando se ilumina con luz brillante el ojo traumatizado y el no traumatizado por el espasmo ciliar presente. Disminución de la PIO (algunas veces se encuentra elevada), Pupila miótica o dilata poco, inyección conjuntiva perilimbar; en algunas ocasiones se presenta disminución de la agudeza visual.

Diagnostico diferencial.

- Abrasión corneal traumática. Puede acompañarse de reacción de la cámara anterior.

- Microhifema traumático. (Eritrocitos en cámara anterior, pueden acompañar a la iritis)

- Desprendimiento traumático de la retina. Puede producir reacción de la cámara anterior.

Evaluación.
Examen oftalmológico completo, incluyendo medición de PIO y dilatación pupilar para realizar un buen examen del fondo de ojo.
Tratamiento.
Ciclopléjico.
Seguimiento.

- Revisar el paciente en la primera semana.

- Si no encuentra mejoría luego de 5-7 días, se puede adicionar esteroides tópicos al agente ciclopléjico.

- Si hay mejoría sé discontinua el agente ciclopléjico.

- Evaluación del ángulo de la cámara anterior en ambos ojos con el gonioscopio, y de la Ora Serrata con el oftalmoscopio indirecto, esto se debe realizar un mes luego del trauma. Esta lesión puede predisponer a glaucoma y desprendimiento de retina.

LACERACION PALPEBRAL


Se debe realizar un examen oftalmológico completo, incluyendo dilatación pupilar, previa a la reparación. En casos de trauma severo, se debe descartar cuerpo extraño intraocular o intraorbital y ruptura de globo ocular realizando un TAC o ECO antes de la reparación.

Tratamiento

Profilaxis contra tétano.

1. Indicaciones de reparación palpebral en sala de cirugía por especialista:
- Lesiones asociadas con trauma ocular (ej. Ruptura de globo)
- Lesiones que comprometan el sistema lacrimal (Canalículos, sacos lacrimales, etc.)
- Lesiones que comprometan la aponeurosis del elevador del párpado superior, o del recto superior o exposición de grasa periorbital.
- Lesiones en las cuales el tendón del canto medio esta avulsionado (Desplazamiento del canto medial o laxitud anormal del canto medio)
- Lesiones asociadas con cuerpo extraño intraorbital que requieran extracción.
- Lesiones que causen perdida de tejido extenso (mayor de 1/3 del párpado) o distorsión severa de la anatomía.
- Compromiso de la unión mucocutánea.

2. Postergar la reparación en los siguientes casos:
- Heridas con alto riesgo de contaminación.
- Heridas por mordedura animal o humana.
Estas heridas se deben tratar de la siguiente manera:
- Limpiar el área de la herida y piel periférica.
- Realizar un lavado exhaustivo de la herida con solución salina.
- Buscar cuerpos extraños en la herida y retirarlos. Desbridar tejido necrótico y/o infectado. En general, se debe realizar un desbridamiento mínimo del párpado, ya que este posee buena vascularización.
- Dejar la herida abierta y aplicar antibiótico tópico.
- Aplicar un vendaje estéril para mantener la herida limpia.
- Antibióticos sistémicos.
- Desbridamiento y reparación en 3-4 días.

Seguimiento
Las suturas del borde del párpado se deben retirar a los 10-14 días, en otras zonas en 5 o 7.

QUERATITIS INFECCIOSAS


La cornea carece de vascularización por lo que sus mecanismos de defensa son muy limitados. Es por esto que una infección genera gran amenaza visual y requiere entonces un manejo agresivo.


QUERATITIS BACTERIANAS

Estas infecciones se asocian a eventos traumáticos que facilitan el ingreso del patógeno, como trauma y el uso inapropiado de lentes de contacto que esta muy asociado a infección por Pseudomona Sp.

Síntomas:
Ojo rojo, dolor, disminución de agudeza visual, fotofobia, secreción

Signos:
Infiltrado corneal hasta la formación de un absceso, adelgazamiento, inyección conjuntival, edema de párpados, secreción, puede tener hipopion en caso severos.

Manejo:
Se debe ser agresivo. Medicaciones como la gentamicina o la polimixina no son suficientes y se debe recurrir a las quinolonas como la Tobramicina, Ciprofloxacina, Ofloxacina. O las más recientes de cuarta generación, la Levofloxacina, Gatifloxacina, Moxifloxacina. Cualquiera que se inicie debe ser empleada cada hora hasta que el oftalmólogo evalué al paciente.

El uso de un ciclopléjico como ciclopentolato o la tropicamida (Mydriacyl u Oftamida) ayuda a mejorar el espasmo del iris que mejora los síntomas del paciente, para lo que se debe emplear además medicación sistémica.

No usar inicialmente esteroides.
Se debe Hospitalizar al paciente si se Amenaza visión, si es niño o si el paciente no es colaborador. En este caso se pueden emplear medicaciones sistémicas (quinolonas).


QUERATITIS VIRALES

La familia del herpes virus es la que con mayor frecuencia infecta las corneas de los pacientes.

El Herpes Simple usualmente se presenta con dolor punzante, lagrimeo y fotofobia. La cornea del paciente al teñirla con fluoresceína presenta una lesión dendrítica característica.
El manejo se realiza con Aciclovir tópico 5 veces al día por 15 días o Trifluridina cada 2 horas hasta resolver la lesión y continuar 4 veces al día por 1 semana. Se deben asociar ciclopléjicos y lubricantes en gel para manejo sintomático y nunca deben usarse esteroides.

El Herpes Zoster ocular se asocia a lesiones dermatológicas que incluyen el ala de la nariz. Este genera también uveítis que requeriría además del manejo sistémico para sus lesiones de piel, el uso de esteroides locales una vez el paciente reciba cobertura por más de 24 horas con el antiviral.


QUERATITIS MICOTICAS

Siempre que el paciente tenga un trauma vegetal asociado o no responda adecuadamente al manejo instituido se debe sospechar un hongo. Debe recordarse que es de aparición más larvada.

Los agentes que con mayor frecuencia infectan a los pacientes des pues de trauma son los filamentosos como el Fusarium sp. y Aspergilum sp. Si el paciente está inmunocomprometido es la Candida sp. la que se debe sospechar.

Deben hacerse raspado de estas lesiones para realizar tinciones específicas y, si es posible, se debe realizar cultivo con sensibilidades.

El manejo recomendado es con Natamicina 5% cada 3 horas inicialmente. Por ser una medicación de difícil consecución se puede recurrir al uso de Anfotericina-B, Clotrimazol o Fluconazol. Todos estos con una mejor cobertura de no filamentosos (Candida sp.). En nuestro medio puede emplearse la Sulfadiazina de Plata (Sulfaplata) que es de fácil consecución y tiene un buen espectro antimicótico, mientras el paciente llega al Oftalmólogo.

Emplear en estos pacientes ciclopléjicos y nunca usar esteroides.
   

Queratitis Química

QUERATITIS QUÍMICAS
La injuria química de la superficie ocular puede generar complicaciones que lleven a la perdida funcional o anatómica de todo el globo ocular debido a la forma tan variada que esta agresión puede presentarse, por esto debe actuarse de manera oportuna y se debe iniciar tratamiento de inmediato, inclusive antes de realizar exámenes de agudeza visual. Todos los pacientes requieren evaluación por Oftalmólogo.

Manejo de Urgencias
Comienza desde el sitio de ocurrencia, se debe realizar un lavado abundante con SS 0.9% o Hartman por lo menos durante 30 minutos. Si no se tiene suero, se puede realizar con agua corriente. No utilizar ácidos para neutralizar álcali o viceversa. Es útil usar un separador de párpados y anestesia tópica en el ojo previo a la irrigación.

Cinco minutos luego de terminar la irrigación para facilitar un equilibrio, se debe medir el Ph, si este no es neutro se debe continuar el lavado hasta conseguir neutralizar el Ph.

Quemaduras leves y moderadas

Signos críticos:

Defectos del epitelio corneal, desde queratitis puntiforme, pérdida focal del epitelio u opacidad del epitelio.

No se observan áreas significativas de isquemia perilimbar (no hay signos de interrupción del flujo sanguíneo a trae vez de la conjuntiva o vasos epiesclerales.

Otros signos:

Quemosis conjuntival, hiperemia, y/o hemorragias, edema palpebral, reacción moderada de cámara anterior. Quemaduras de primer y segundo grado de piel periocular.
Tinción corneal Quemaduras leves y moderadas en Ojos
Tinción corneal
Con permiso del paciente
Evaluación

Historia: tiempo de la lesión, que tipo de químico, duración de la exposición (Hasta que se inicia el lavado), duración del lavado.

Evaluación en lámpara de hendidura con tinción con fluoresceina, evertir los párpados para buscar cuerpos extraños, tomar la presión intraocular.


Tratamiento luego de la irrigación

Examinar los fondos de saco con copos de algodón húmedos o termómetro de vidrio para remover partículas de material que puedan causar irritación o necrosis conjuntival.

Ciclopléjico (Ciclopentolato – CiclogylR) evitar fenilefrina por su efecto vasoconstrictor

Antibióticos tópicos (Eritromicina o Terramicina Ungüento)
Oclusión por 12 horas

Analgésicos orales a necesidad

Si la presión intraocular esta aumentada (PIO), se debe iniciar tratamiento: Acetazolamida (Diamox) 250mg VO c/6h ó 500mg VO c/12h, adicionar beta bloqueador (timolol 0.5%) c/12h si se requiere control adicional de la PIO

Seguimiento

Evaluar y ocluir con ungüento antibiótico más ciclopléjico diario hasta que el defecto corneal cure, vigilar la aparición de ulcera corneal y/o infección.

Quemaduras moderadas a severas.

Signos críticos:

Quemosis pronunciada y blanqueamiento perilimbar; edema corneal y opacificación, algunas veces con poca o ninguna visión sobre la cámara anterior, iris, o cristalino; la reacción moderada a severa de la cámara anterior puede no ser apreciada si la cornea esta opacificada.

Otros signos:

Aumento de la presión intraocular, quemaduras de segundo y/o tercer grado en la piel de párpados y retinopatía local necrótica como resultado de la penetración directa del álcali a través de la esclera.
Queratitis por álcali Quemaduras moderadas a severas en Ojos
Queratitis por álcali
Con permiso del paciente
Evaluación

Similar a las quemaduras leves a moderadas

Tratamiento luego de la irrigación.

-Puede ser necesario hospitalizar para monitorizar la PIO, y la evolución corneal.

-Desbridar el tejido necrótico que pueda contener cuerpos extraños.

-Antibiótico tópico (ej.: Trimetroprim/polimixin gotas 4 veces al día, terramicina ungüento 2-4 veces al día)

-Ciclopléjico (Ciclopentolato 3-4 veces al día), Evitar fenilefrina por su efecto vasoconstrictor.

-Esteroide tópico (prednisona 1% o dexametasona 0.1% 4-9 veces al día) y sistémico (Prednisolona 1mg / Kg / día)

-Ocluir el ojo entre aplicación de gotas o ungüento.

-Manejo antiglaucoma si la PIO esta elevada o no se puede determinar.

-Evitar adhesiones conjuntivales con el uso de conformadores.

Seguimiento

Estos pacientes necesitan seguimiento continuo, ya sea hospitalario o ambulatorio. Los esteroides tópicos deben suspenderse a los 7 días, ya que puede producir debilitamiento corneal. Deben adicionarse lubricantes o lagrimas artificiales.