Rehabilitación Visual Para Adultos

REHABILITACIÓN VISUAL PARA ADULTOS
   
Revisión y adaptación del Preferred Practice Pattern de la AAO 2001 Revisado en 2006
realizada por la Unidad de Oftalmología de La Universidad Nacional de Colombia
 
Introducción

La baja visión describe un nivel de alteración en la cual la función visual residual está por debajo de lo normal. Otros sinónimos de baja visión son: visión residual, visión limitada, ceguera parcial, visión parcial, agudeza visual reducida, limitación visual o visión desfavorable.

Descripción de la evidencia y recomendaciones

Cada guía presenta varias recomendaciones clínicas las cuales están estratificadas según la calidad de evidencia que las soporta.
Cada recomendación se clasificó según su importancia en el proceso de cuidad médico de la siguiente manera:
• Nivel A, definida como “muy importante”
• Nivel B, definida como “moderadamente importante”
• Nivel C, definida como “relevante pero no crítica”
Cada recomendación se clasificó según la mejor evidencia disponible en la literatura para soportar cada aspecto clínico del cuidado de los pacientes.
La calidad de la evidencia que soporta cada recomendación se clasificó de la siguiente forma:
• Nivel I, incluye evidencia obtenida de ensayos clínicos aleatorizados con diseño apropiado; también se podían incluir meta-análisis de ensayos clínicos controlados.
• Nivel II, evidencia que proviene de ensayos clínicos no aleatorizados, estudios de cohorte o casos y controles multicéntricos o series de casos antes y después.
• Nivel III, evidencia obtenida de estudios descriptivos, reporte de casos o reportes de consensos o reunión de expertos.

Definición

Las actividades de rehabilitación visual están diseñadas para pacientes con baja visión. La baja visión o visión subnormal, se describe en términos de agudeza y campo visual residual para cada paciente.
Dentro de los pacientes que presentan baja visión se agrupan todas las enfermedades (oftalmológicas y neurológicas) caracterizadas por pérdida total o moderada de la agudeza visual o el campo visual en el mejor ojo.
Para clasificar los pacientes que presentan baja visión se describen 5 categorías de pérdida de agudeza y campo visual.
1. Impedimento visual moderado: mejor AV corregida menor de 20/60 (incluyendo 20/70) a 20/160
2. Impedimento visual severo: mejor AV corregida menor de 20/160 (incluyendo 20/200) a 20/400, o un diámetro de campo visual de 20 grados o menos
3. Impedimento visual profundo: mejor AV corregida menor de 20/400 (incluyendo 20/500) a 20/1000, o un diámetro de campo visual de 10 grados o menos
4. Pérdida visual casi total: mejor agudeza visual corregida de 20/1250 o menos
5. Ceguera total o no percepción de luz
• Se debe considerar una AV entre 20/40 y 20/60 como impedimento moderado si afecta la función (lectura, escritura y actividades diarias)
Clasificación CIE-10

• H54 Ceguera y disminución de la agudeza visual
• H54.0 Ceguera de ambos ojos
• H54.1 Ceguera de un ojo, visión subnormal del otro
• H54.2 Visión subnormal de ambos ojos
• H54.3 Disminución indeterminada de la agudeza visual en ambos ojos
• H54.4 Ceguera de un ojo
• H54.5 Visión subnormal de un ojo
• H54.6 Disminución indeterminada de la
agudeza visual de un ojo
• H54.7 Disminución de la agudeza visual, sin especificación

Justificación y alcance

Las medidas de rehabilitación visual para adultos pretenden brindar a los pacientes con baja visión herramientas de uso cotidiano para mejorar la independencia y calidad de vida.
Solo en Estados Unidos, se estima que cerca de 13.5 millones de individuos por encima de 45 años tienen impedimento visual; más de dos tercios de limitados visuales sobrepasan los 65 años de edad.
Se calcula que el grupo de personas mayores de 65 años aumente de 33.2 millones en 1994 a 80 millones en 2050 incrementando, también, la proporción de individuos con baja visión.
La causa más común de baja visión en los Estados Unidos incluye la DMRE (45% de la población con baja visión), glaucoma y retinopatía diabética. Cerca del 17% de estadounidenses presentan signos tempranos de degeneración macular a los 65 años de edad, aumentando al 30% a los 75 años aportando aproximadamente 200,000 limitados visuales al año.
Después de la artritis y la enfermedad coronaria, las personas que padecen de baja visión ocupan el tercer puesto dentro de las enfermedades crónicas discapacitantes que requieren asistencia en personas mayores de 70 años.


Objetivos específicos

• Identificar y rehabilitar aquellos individuos con alteración de su función por la baja visión.
• Reducir el impacto de la baja visión en los pacientes rehabilitados para que mantengan su independencia, actividad productiva y calidad de vida.
• Cuantificar la pérdida visual de cada paciente.
• Determinar las limitaciones y potencialidad de la función visual residual.
• Evaluar los ajustes emocionales y psicológicos de cada paciente a su entorno.
• Educar al paciente sobre el uso de recursos colectivos y sus posibilidades de rehabilitación.

Diagnóstico e historia natural

Individuos con pérdida moderada de agudeza visual y sensibilidad al contraste pueden tener problemas al leer textos comunes o al realizar actividades cotidianas. En algunos casos, la evaluación de la agudeza visual no refleja el desempeño visual real del paciente puesto que muchos de los ambientes en los que se desempeña el individuo, presentan niveles bajos de contraste.
Muchos pacientes que presentan disminución del campo visual periférico se quejan de limitaciones para su desplazamiento. Cuando la pérdida de función visual compromete la agudeza visual y el campo visual, los pacientes se exponen a un mayor riesgo de sufrir accidentes, ya sea dentro o fuera de sus hogares.
Algunos enfermos son capaces de disminuir el impacto de la baja visión sin una rehabilitación formal, pero muchos pacientes no son capaces de realizar sus actividades diarias y necesitan cierto grado de asistencia para realizar sus tareas.
La baja visión conduce a la pérdida de actividad productiva, problemas económicos al individuo, a su familia, con disminución de su nivel de satisfacción de vida y depresión que generan más morbilidad.

Principios de tratamiento

El papel de la rehabilitación visual es maximizar la independencia funcional, mantener la calidad de vida y ayudar al paciente a adaptarse a las nuevas condiciones psicosociales de su estado visual.
Es tarea del equipo de salud dar tratamiento a otras patologías que ocasionan deterioro visual o que producen limitaciones en otras actividades del paciente. Se requiere impedir la progresión de enfermedades potencialmente discapacitantes y maximizar el potencial visual de cada persona.

Proceso

En el proceso de rehabilitación visual se deben cumplir ciertos pasos para permitir que el paciente obtenga el mayor beneficio de las herramientas que utilice para realizar sus tareas diarias.
En primera instancia, el paciente y el equipo de rehabilitación deben reconocer los problemas funcionales ocasionados por la limitación física. El desarrollo de metas de rehabilitación específicas para cada individuo, deben ser concertadas entre el paciente y el equipo de salud.
Es importante recalcar que el equipo de salud y los rehabilitadores son solo facilitadores del proceso; es el paciente quien debe proporcionar el mayor empeño para mejorar su funcionalidad y calidad de vida.
Al iniciar el proceso de rehabilitación no se deben crear falsas expectativas al paciente sobre los alcances de la terapia. El paciente debe entender que estas actividades no van a restaurar la función visual previa sino que van a maximizar su capacidad visual residual.
Se deben reconocer aquellos pacientes que buscan ganancias secundarias por su limitación y deben ser incentivados a mantener su independencia y satisfacción de vida.
Cuando se evalúan pacientes con baja visión, muchos de estos pacientes presentan otros impedimentos físicos que inciden en el proceso de rehabilitación y, por ello, cada caso debe ser individualizado de acuerdo a sus metas, limitaciones y recursos disponibles [A-III].

Logros

• Entendimiento adecuado de los ajustes emocionales y psicosociales derivados de la baja visión
• Habilidad para completar las actividades diarias de forma independiente
• Mejor conocimiento de los recursos y dispositivos adaptativos

Evaluación inicial e historia clínica

• Realizar una historia clínica oftalmológica completa teniendo presente el impacto funcional de la pérdida visual en las actividades cotidianas del individuo.
• Se debe realizar en presencia de un familiar o cuidador para confirmar los datos que brinda el paciente [A-III].
• En la primera evaluación se pueden detectar mecanismos adaptativos que el paciente está implementando.
• Indagar específicamente sobre:
– Actividades cotidianas afectadas y su impacto en la vida del paciente.
– Tareas de visión cercana dentro de su hogar.
– Habilidades de visión lejana.
– Desplazamiento global y habilidades comunitarias.
• Tener en cuenta los siguientes puntos al tomar la Agudeza visual [A-III].
– La evaluación de la agudeza visual debe ser cuantificada numéricamente al desplazar una tabla a diferentes distancias y registrar la notación correspondiente a cada agudeza visual.
– Medición de agudeza visual lejana y cercana.
• Para detectar defectos en el campo visual y escotomas centrales [A:III] se pueden utilizar las siguientes pruebas:
– Perimetría automatizada para detectar defectos periféricos tempranos y predecir dificultades de desplazamiento y riesgo de sufrir accidentes.
– Uso de la rejilla de Amsler para detectar escotomas centrales.
– En algunos pacientes el patrón de lectura puede dar pistas sobre la presencia de escotomas centrales o periféricos.
• La medición de la sensibilidad al contraste [A-III] es un predictor más real que la sola medición de la agudeza visual.
Todos los resultados de las mediciones dependen en gran medida de la iluminación ambiental y, por ello, se deben realizar bajo condiciones similares para que sean reproducibles.

Tratamiento y seguimiento

El tratamiento debe ser individualizado y requiere de la participación activa del paciente y la asistencia del equipo de salud. Cada tratamiento depende del grado de compromiso visual, de las necesidades físicas y psicosociales del individuo.
El tratamiento de rehabilitación visual debe ser continuo y se debe adaptar a los cambios de función visual del paciente. Los pacientes que ingresan al programa de rehabilitación se adaptan a diferente velocidad a las herramientas que se implementan.
Existen diversas modalidades de tratamiento para rehabilitar pacientes con baja visión
– Revisar prescripción de lentes de corrección.
• Refracción meticulosa. Escoger la adición apropiada para lectura. Utilización de una caja de pruebas y tablas con suficientes líneas de optotipos.
– Iluminación.
• En pacientes con baja sensibilidad al contraste y daño macular se deben promover ambientes con buena iluminación. Disminuye el requerimiento de magnificación. Interruptores para graduar iluminación y distancia a la fuente luminosa disminuyen la posibilidad de deslumbramiento.
– Mejoramiento del contraste .
• Material de lectura de alto contraste. Lentes amarillos o naranja. Dispositivos electrónicos.
– Control del destello .
• Cubrir superficies brillantes. Utilizar persianas en áreas muy iluminadas. Lentes polarizados. Escudos laterales opacos.
– Magnificación
• Adaptación a tareas cercanas. Mínima adición para la lectura de prensa es el inverso de la AV. Lupas o lentes de alta magnificación lejana o cercana.
– Identificación de escotomas centrales y entrenamiento para fijación excéntrica
• Se debe entrenar en la utilización de un punto retiniano alterno con estímulo visual diferente (“preferred retinal locus” PRL). Ejercicios de lectura y seguimiento visual
– Dispositivos adaptativos no ópticos
• Dispositivos electrónicos con voz. Software especializado
– Entrenamiento y adaptación para actividades diarias.
• Considerar la coexistencia de otras limitaciones funcionales. Cocinar, aseo, desplazamiento en espacios abiertos y cerrados.
– Grupos de soporte.
• Impacto emocional de la pérdida visual. La pérdida de función se asocia a depresión. Imágenes fantasma (Síndrome de Charles Bonnet)
– Recursos nacionales y locales.