Proveer unas guías de manejo, adecuadas, actuales, basadas en la evidencia y adaptadas a la epidemiología local; que permitan prevenir o revertir el efecto de la limitación visual causada por la ambliopía.

2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Aportar unos parámetros guía puntuales que permitan adoptar un proceso clínico que permita:
- Identificar los niños en riesgo para desarrollar ambliopía
- Detectar la ambliopía tan temprano como sea posible
- Identificar y tratar la causa de la ambliopía
- Tratar adecuadamente a todos los niños con ambliopía
- Optimizar los parámetros alterados de la función visual
- Minimizar el impacto y los efectos adversos del tratamiento de la ambliopía

3. NIVELES DE LA EVIDENCIA

En función del rigor científico los estudios pueden construirse según escalas de
Clasificación, basados en su nivel de evidencia. Teniendo en cuenta este nivel de evidencia es posible establecer recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención terapéutica.
Cada recomendación establecida en esta guía fue evaluada según la evidencia reportada en la literatura que da soporte a la misma. La evaluación de la literatura fue llevada a cabo por el panel de expertos del Panel de Oftalmología Pediátrica de la Academia Americana de Oftalmología en el año 2002, a partir de esta evaluación se extrajo la mejor evidencia existente para la realización de los Patrones Preferidos de Practica que sirven de soporte a estas guías. La evaluación se realizó teniendo en cuenta el nivel de evidencia aportado por la literatura disponible los tres niveles de evidencia que respaldan cada recomendación son:

EVIDENCIA NIVEL I: Evidencia obtenida de la menos un ensayo clínico controlado, bien diseñado, controlado y adecuadamente realizado. Esta categoría incluye también metanalisis de ensayos clínicos controlados.
EVIDENCIA NIVEL II: Incluye evidencia obtenida de:
- Ensayos clínicos controlados bien diseñados no aleatorizados
- Estudios analíticos de casos y controles bien diseñados, preferiblemente multicentricos.
- Análisis de series de tiempos con o sin intervención
EVIDENCIA NIVEL III: Incluye evidencia obtenida de:
- Estudios descriptivos
- Reporte de casos
- Reportes de comités de expertos o consensos.

Los niveles de recomendación adoptados por el grupo también incluyen tres categorías principales que reflejan la importancia clínica que soporta dicha practica, estas categorías de recomendación se describen a continuación:

NIVEL A: Recomendación definida como muy importante
NIVEL B: Recomendación definida como moderadamente importante
NIVEL C: Recomendación definida como relevante pero no critica

La evaluación de cada practica se establecerá de acuerdo a esta clasificación de tal forma que el lector podrá atender a cada recomendación según la fortaleza de su evidencia, por lo que el mismo será capaz de determinar la influencia de la recomendación en su practica diaria.

4. DEFINICION

La ambliopía se define como una disminución de la “mejor” agudeza visual lograda con la “mejor” corrección existente ajustada para cada grupo de edad y que surge como resultado de una alteración en el procesamiento visual a nivel central. La ambliopía también se entiende como una enfermedad del desarrollo visual del niño causado por defectos ópticos, físicos, o de alineación ocurridos durante la niñez temprana.

5. CLASIFICACIÓN.

La ambliopía puede ser clasificar en función de diversas variables asociadas con su desarrollo (peje severidad, causa y medidas terapéuticas) sin embargo una de las clasificaciones mas estandarizadas es aquella que se realiza en función de su patogenia. Todas las formas clínicas de la ambliopía se acompañan de una alteración en el desarrollo del procesamiento visual, manifiesta en una disminución de la AV (predominio foveal pero también de campo) y en una alteración de la binocularidad, por lo tanto su enfoque diagnóstico y terapéutico comparten principios básicos en todas sus categorías independientemente de su origen.

Clasificación fisiopatogénica.
A pesar de la existencia de innumerables etiologías que pueden llevar al desarrollo de la ambliopía, los estudios epidemiológicos han descrito tres mecanismos como los principales asociados al desarrollo de esta enfermedad.

1. Deprivación visual: Mecanismo por el cual no se permite la percepción de una imagen definida en la retina y en ocasiones ni siquiera la percepción lumínica.
2. Desalineación ocular: Perdida de alineación de los ejes visuales de los ojos que resulta en la perdida de fusión de las imágenes en una imagen única a nivel central.
3. Desenfoque: Alteración en la percepción de detalles en las imágenes percibidas por cada uno de los ojos.

1. Deprivación visual
Adquirida en las épocas iniciales de la vida, la deprivación visual, es el mecanismo fisiopatológico que tiene mayor probabilidad de desarrollar ambliopía; su efecto ambliopizante se presenta cuando solo un ojo esta afectado.
Las causas mas frecuentemente asociadas con la deprivación son: las opacidades de medios (Catarata, Opacidades corneales etc) las obstrucciones del eje visual, (Blefaroptosis, malformaciones etc) y los defectos refractivos muy altos (Afaquia).

2. Desalineación ocular
La desalineación ocular como mecanismo ambliopizante, genera una aferencia visual asimétrica de la imagen formada y procesada a nivel de las fóveas de ambos ojos. La aferencia asimétrica a nivel de la corteza visual genera un patrón de dos imágenes que el cerebro no es capaz de procesar y por lo tanto suprime una, conservando para su descodificación la imagen proveniente del ojo dominante o la imagen que represente el objeto de interés y presente mejor definición. En algunas ocasiones el estimulo visual asincrónico puede ser suprimido intermitentemente, es decir, el paciente de forma intermitente puede enviar una imagen mejor definida para procesamiento central por uno u otro ojo, haciendo el proceso de supresión selectivo para cada caso de fijación. En este último caso el paciente logra una estrategia de fijación alterna por lo que ambos ojos logran algún grado de desarrollo de la vía visual eliminando el riesgo de ambliopía.

*Frecuentemente la desalineación ocular ocurre en conjunción con la ambliopía y la una puede ser causa de la otra; por lo tanto, una vez instauradas las dos es difícil establecer una dirección de causalidad.

3. Desenfoque
Este mecanismo generalmente se asocia a ambliopías de moderada severidad y son susceptibles de tratamiento. El mecanismo resulta generalmente de un defecto refractivo que elimina los detalles finos de la imagen retiniana, limitando el nivel de procesamiento central que puede lograrse en la corteza visual con una imagen aferente de mala calidad. El desenfoque puede ser uni o bilateral y se asocia a defectos refractivos o patologías que alteran la curvatura de los medios transparentes del ojo (pejm Hemangioma). El riesgo y severidad de la ambliopía se incrementa con el aumento de anisometropía** y es mucho mas frecuente en el ojo hipermétrope excepto en los casos de miopía alta (> de 6 D de anisometropía) donde el ojo miope es el que esta en mayor riesgo.

Factores asociados
Resultados de estudios epidemiológicos han permitido establecer algunos factores que se asocian mas frecuentemente con el desarrollo de la ambliopía. Entre estos se encuentran los déficits motores, retraso en el desarrollo, bajo peso al nacer (Asociado principalmente con estrabismo) antecedente de alcoholismo y tabaquismo en la madre al igual que otros factores genéticos. Se recomienda la evaluación precoz y continua de todos los niños con estos factores de riesgo para identificar potenciales mecanismos que lleven al desarrollo de ambliopía (AIII).

6. DIAGNÓSTICO
La detección de cualquier tipo de anomalía en pacientes de edad pediátrica es muy importante debido a su susceptibilidad al daño permanente de los sistemas de procesamiento central de la visión. Estos sistemas de procesamiento inician su desarrollo en el periodo intrauterino y continúan su maduración en el periodo infantil hasta lograr una completa funcionalidad a una edad de 10 años aproximadamente. Este periodo de maduración de la vía visual determina de manera decisiva el tiempo en el que la ambliopía pude ser desarrollada y al mismo tiempo debe ser prevenida y tratada. (Aunque se han reportado casos exitosos de tratamiento de la ambliopía en niños mayores de 10 años estos deben ser considerados como casos aislados y debe tenerse en cuenta el periodo de 0-10 años como la edad primordial en el diagnóstico y tratamiento de la ambliopía)

1. Detección Precoz.

El costo del diagnóstico y tratamiento actual de la ambliopía ha sido establecido como un costo razonable , de igual forma la razón costo/beneficio es muy baja debido al gran impacto que tiene la mejoría de la visión en los niños que sufren de ambliopía. Por esta razón la institución de programas de diagnóstico precoz en la escuela, al igual que todos los programas de tamizaje realizados por personal médico y no médico destacan su importancia y su realización se encuentra ampliamente recomendada (AIII).

PRUEBAS DE TAMIZAJE.
Se recomienda que cada programa instituya al menos los siguientes criterios de evaluación en los programas de tamizaje de ambliopía:

1. Transparencia de medios por medio de la evaluación del rojo retiniano. (AIII)
2. Detección de estrabismo con la prueba de Hirschberg a cualquier edad o con la prueba de cubrir-descubrir (Cover-uncover) en niños mayores. (AIII)
3. Evaluación de agudeza visual en niños mayores de 3 años con Cartas de Snellen o pruebas de Sheridan (Ajustada para la edad) y evaluación de conducta visual en niños menores. (AIII)
4. Evaluación de la estereopsis en niños mayores (AIII)
5. evaluación del rojo retiniano binocular para la identificación de anisometropías (altas) y estrabismo (AIII)

El uso de dispositivos como autorefractómetros aún no reemplaza el sistema de evaluación clínica pero puede ser un buen adyuvante en la evaluación tamiz de errores refractivos.

Cualquier anormalidad en los cinco pasos de evaluación nombrados anteriormente ameritan una remisión inmediata para una valoración oftalmológica pediátrica completa. De la misma forma los niños que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo para el desarrollo de ambliopía deben ser remitidos antes de los 6 meses para una evaluación oftalmológica completa.

a. Prematuridad (28 semanas o menos)
b. Bajo peso al nacer (1500 gr. o menos)
c. Complicaciones perinatales con compromiso de sistema nervioso central
Niños con los siguientes factores deben ser remitidos antes de los 18 meses de edad

a. Trastornos neurológicos o retardo en el desarrollo
b. Familiares con ambliopía, estrabismo u otras patologías oculares
c. Síndrome genéticos asociados con retardo mental, retardo del desarrollo motor o disostosis craneofaciales.

2. Diagnóstico.

La ambliopía en un diagnóstico de exclusión y debido a que la fisiopatogenia de la enfermedad es un trastorno del procesamiento visual de origen central, el estado de los componentes neurales visuales periféricos no deben ser capaces de explicar por si solos una alteración en el proceso visual; por lo tanto cualquier tipo de alteración de la función visual no debe ser totalmente atribuible a alteraciones de las vías visuales.
Una evaluación completa de la vía visual debe ser siempre realizada antes de establecer el diagnóstico de ambliopía.

AMBLIOPIA UNILATERAL

El diagnóstico de ambliopía unilateral se realiza con los siguientes criterios:

1. Comportamiento visual difiere entre los dos ojos (Niños menores de 3 años) o la agudeza visual difiere de un ojo al otro por mas de dos líneas** (Snellen)

**Ambliopías leves pueden presentar diferencias de sólo una línea. En estos casos el diagnóstico se realiza gracias al hallazgo de condiciones asociadas (estrabismo o anisometropías)

2. No hay mejoría con el uso de corrección óptica

3. Alteración no totalmente atribuible a anormalidades estructurales en la vía visual.

AMBLIOPIA BILATERAL.

La ambliopía bilateral es un diagnóstico de exclusión y de la misma forma que la ambliopía unilateral, obedece a un mecanismo de supresión central causado por una inadecuada percepción de imágenes en la que no existe una selección cortical unilateral de imágenes; en cambio ocurre una supresión bilateral por la inadecuada capacidad de formación de imágenes bien definidas a nivel de la retina.

El diagnóstico de ambliopía bilateral se realiza si hay evidencia de un error refractivo significativo y se cumplen los siguientes criterios:

1. Comportamiento visual anormal para los dos ojos en infantes y niños pre-verbales o la agudeza visual esta por fuera de los patrones normales ajustados para cada edad (< 20/50 a los 3 años, <20/40 a los 5 años)

2. No hay mejoría con el uso de corrección óptica

3. Alteración no totalmente atribuible a anormalidades estructurales en la vía visual.

HISTORIA CLÌNICA
Debe incluir todos los ítems de la H Clínica oftalmológica, enfatizando en diversos aspectos como: los antecedentes oftalmológicos (AIII), prenatales y perinatales (AIII), antecedentes patológico y farmacológicos(AIII) y antecedentes familiares (AIII)

EVALUACION
Se recomienda que la evaluación oftalmológica en sospecha de ambliopía incluya una evaluación Fisiológica y anatómica que incorpore al menos los siguientes ítems:

1. Agudeza visual/Patrón de fijación. (AIII)
- Ajustado para la edad (AIII)
- Cuantitativa hasta que sea posible
- Cada ojo por separado (Nistagmus: Difuminar ojo no evaluado y evaluar visión binocular) (AIII)
- Líneas de optotipos (Fenómeno de apiñamiento) (AIII)
- Estereoagudeza (BIII)

2. Examen pupilar. (AIII)
- Descartar defecto pupilar aferente (AIII)

3. Alineación ocular y motilidad (AIII)
- Ajustado para la edad (Hirschberg, Krimsky, Bruckner, Cover-Uncover-Requiere fijación) (AIII)
- Cover Uncover lejano y cercano, debe procurarse siempre su realización.(AIII)
- Versiones oculares en mayores todas las edades, en menores versiones espontáneas y/o reflejos oculomotores.(AIII)
- Sospecha de estrabismo (Evaluación completa de estrabismo) (AIII)

4. Examen externo
- Simetría craneofacial (AIII)
- Orbita, párpados, sistema lacrimal (AIII)
- Posición compensatoria (AIII)

5. Refracción ciclopléjica
- Tropicamida + Fenilefrina 0.5% en menores de un año. Ciclopentolato 1% en mayores de 1 año para refracción por retinoscopia y/o subjetiva en mayores. Volumen y concentración Ciclopentolato según peso y coloración de iris (BIII)
- Identificar en lo posible mejor agudeza visual corregida para cada ojo (AIII)

6. Fundoscopia.
- Evaluación de retina posterior y periférica (Retinoscopia indirecta)
- Identificación de hipoplasia o displasia atribuible a ambliopía vs reversible

7. TRATAMIENTO

Considerar hasta la edad de 10 años (AIII)
Incrementar estímulo visual en ojo ambliope
Lograr un estimulo visual adecuado a nivel central

Factores pronósticos
(Mejoría y Mantenimiento de AV)

1. Edad al diagnóstico
a) Oclusión Tiempo Completo (≥ 70% tiempo despierto): 90% Éxito (28-33 meses). 0% Éxito (12 años)

2. Causa y severidad de la ambliopía
a) Estrábica
b) Catarata: Deprivación: Inicio inmediato tratamiento agresivo (Corrección causa de base). Retardo en tratamiento (AV pronóstico <20/200)
No deprivación: Inicio precoz tratamiento agresivo (Corrección causa de base). Retardo en tratamiento (AV pronóstico <20/60)

3. Presencia de factores agravantes

4. Intervalo Diagnóstico-Tratamiento

5. Adherencia al tratamiento

AMBLIOPIA LEVE
Corrección óptica con o sin oclusión o tratamiento farmacológico

AMBLIOPIA MODERADA
Penitencia farmacológica (Atropina) (BII)

AMBLIOPIA SEVERA
Oclusión tiempo completo : factor mas rápido y efectivo en recuperación de ambliopía (AII).

MÉTODOS.
Corrección óptica, oclusión, penalización ciclopléjica, Cirugía
Cada uno aplicable según corresponda.

PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO

Dos estrategias objetivo:
- Optimizar la calidad de la imagen retiniana del ojo ambliope (Aclaración eje visual, corrección óptica etc)
- Mejorar el procesamiento de la señal visual proveniente del ojo ambliope, limitando la entrada de la señal proveniente del ojo contralateral.

Principios básicos:
- No existe un método a priori para determinar la intensidad y duración necesarias del tratamiento para lograr mejoría del procesamiento visual.
- La designación de falla terapéutica, (a pesar del cumplimiento de un adecuado tratamiento) debe acompañarse de una exhaustiva reevaluación de la patología de base con el fin de identificar riegos y beneficios de la instauración de estrategias mas agresivas de manejo.
- El manejo de la ambliopía requiere una gran inversión y nivel de esfuerzo de un grupo interdisciplinario de apoyo.
- La mayoría de estrategias para el manejo de la ambliopía requieren de un gran nivel de colaboración de parte del niño así como de su contexto social. La incapacidad del médico tratante para reclutar miembros del núcleo familiar o del personal encargado del cuidado del niño, disminuye la probabilidad de lograr algún grado de mejoría visual.

ELECCION DEL TRATAMIENTO.
Las terapias utilizadas actualmente para el manejo de la ambliopía se agrupan en cuatro categorías.
1. Corrección óptica
2. Oclusión
3. Penalización
4. Cirugía

Las anteriores pueden ser utilizadas solas o en combinación para el cumplimiento de las estrategias objetivo en el tratamiento de la ambliopía.

Corrección óptica.
La magnitud del defecto refractivo considerado como ambliopizante y que costo/beneficio amerite la utilización de corrección óptica varía con la edad, tipo de defecto y el estado neurológico del niño.
La tabla 1 establece las recomendaciones del panel de expertos para la prescripción de la corrección necesaria para minimizar el riesgo de desarrollo de ambliopía según el tipo de defecto y condiciones asociadas.

En casos donde se identifiquen factores ambliopizantes puede ser útil la instauración de terapia preventiva con la corrección óptica necesaria o con terapia oclusiva

OCLUSION

Esta terapéutica se establece como la terapia inicial una vez instaurada la ambliopía.
Los esquemas de utilización de parches opacos en el ojo sano han mostrado patrones variables de beneficio Fisiológico respecto al flujo de señales neurales tanto del ojo dominante (disminución) como del ojo ambliope (aumento). Los esquemas se establecen respecto a la temporalidad de la oclusión. En general los sistemas de oclusión de “alto porcentaje” (70 al 100% de horas de actividad/día) son los que han mostrado mayor efectividad en el manejo de la ambliopía aunque también son los que requieren mayor evaluación por el riesgo de desarrollo de ambliopía inducida por la oclusión. Los esquemas de oclusión de “bajo porcentaje” (< 40%) muestran índices de recuperación menores y actualmente muestran su utilidad como sistemas terapéuticos iniciales con progresión terapéutica sistemática (progresando 1 hora /día o cada 2 días) hasta lograr un nivel de oclusión de alto porcentaje.

Inicio del régimen. (Alto porcentaje de oclusión)

Ambliopía por deprivación (Una vez corregida la causa)
Ambliopías refractarias al manejo con la corrección óptica
Ambliopías por desalineación ocular
Ambliopías nunca tratadas, en niños mayores de 6 años (Una vez corregida la causa)

Todos los casos anteriormente mencionado pueden ser abordados inicialmente con terapias de bajo porcentaje de oclusión con el único objetivo de permitir una adecuyada adherencia terapéutica. El reajuste a esquemas de alto porcentaje de oclusión debe realizarse de manera progresiva, de la forma más rápida posible y su adecuada instauración debe ser permanentemente evaluada.

En ciertos casos de ambliopía por anisometropías el tratamiento oclusivo puede ser diferido. Se debe formular al paciente la corrección apropiada y este debe ser reevaluado para verificar evolución de la enfermedad.

Efectos adversos de la oclusión.

El responsable del niño debe ser informado de potenciales efectos adversos de la terapia oclusiva. Así mismo el oftalmólogo encargado debe monitorear permanente mente el desarrollo de dichos efectos en el niño

Los efectos más comúnmente reportados son:

Irritación de piel local por el parche
Incremento del riesgo de accidentes durante el periodo de parchado
Precipitación o incremento de la magnitud del estrabismo
Diplopía
Ambliopía inducida por el parchado.
Ajuste de terapia oclusiva.

Las indicaciones principales para el ajuste de la terapia oclusiva revisada por el panel de expertos incluyen:

No mejoría de agudeza visual por bajo cumplimiento del régimen oclusivo.
Su reajuste se basa en asegurar el cumplimiento de la terapia oclusiva inicialmente establecida; ya sea por medio del sistema de parchado o por complementarios/suplementarios como la penalización con lentes do contacto opacos, penalización farmacológica etc. (AIII)

No mejoría significativa de agudeza visual (> a 2 líneas) por parchado de bajo porcentaje.
Instaurar parchado de alto porcentaje (AIII)

No mejoría significativa de agudeza visual (>2 líneas) a pesar de régimen de parchado de alto porcentaje por tres intervalos de seguimiento consecutivos.
Repetir refracción ciclopléjica (AIII)
Reevaluar el diagnóstico y descartar otras causas de disminución de agudeza visual (maculopatías, neuropatías del N. Óptico)
Referir el paciente a especialista en manejo de ambliopía
Si se ha descartado todo lo anterior y se tiene evidencia de la falla terapéutica a pesar de la adecuada instauración de múltiples tratamientos se recomienda establecer un canal de información confiable con el familiar afirmando que a pesar del manejo instaurado no ha sido posible el control de la ambliopía. Se recomiendo la evaluación permanente de estos niños para identificar progresión del deterioro visual basado en las recomendaciones del panel de expertos.(ver adelante) (AIII)

Terapia oclusiva ha llevado al desarrollo de Estrabismo y/o Diplopía.
Esta ocurre principalmente en niños con ambliopía anisometrópica con hipermetropía. La probabilidad de desarrollo de endotropía es mayor con el incremento del defecto hiperòpico y con el tiempo de régimen oclusivo. Si el estrabismo o diplopía se hace manifiesta se recomienda prescripción completa de refracción ciclopléjica (con bifocales si es necesario) y disminuir/suspender el régimen de oclusión e iniciar penalización ciclopléjica.

Disminución de agudeza visual en el ojo inicialmente no ambliope.
Esta ocurre como una complicación bastante infrecuente, pero su incidencia es mayor con la penalización ciclopléjica (atropina). La mayoría de los casos revierten con la terminación de la terapia aunque en algunos casos se requiere de “oclusión reversa” en intervalos/día breves por periodos de tiempo muy cortos.

Mejoría de agudeza visual con estabilización en nivel normal (levemente subnormal) en niños menores de 10 años.

Cuando la diferencia en la agudeza visual es estable en un valor normal y la diferencia entre los dos ojos es de una línea o menos (evaluada con cartilla de Snellen) debe considerarse la disminución o suspensión de la oclusión. Para minimizar el riesgo de recurrencia se recomienda oclusión por cortos intervalos así como la penalización óptica o farmacológica.

PENALIZACION

Esta técnica es útil para casos de ambliopía leve a moderada así como casos de nistagmus por oclusión y en los casos de falla a esta. También ha determinado su utilidad en casos de mantenimiento.

La penalización se logra por medio del desenfoque del ojo dominante utilizando ciclopléjicos o alterando la corrección óptica necesaria. Esta se instaura por intervalos cortos de tiempo o de carácter permanente según su indicación.

Principios
- Efecto ciclopléjico que logre disminución de agudeza visual en ojo dominante a un nivel menor que la del ojo ambliope.
- Instaurar en ambliopías leves a moderadas con AV mínima 20/100 en ojo ambliope
- Lograr cambio de fijación de ojo dominante a ojo ambliope

Recomendaciones:
- Hipermétropes y miopes leves (< -1.00 D): uso Atropina Homotropina o Ciclopentolato
- Niños en edad escolar : Cicloplejicos de corta acción después del colegio o tratamiento intermitentes (Fin de semana)
- No primera elección para pacientes con corrección óptica

CIRUGÍA

Los procedimientos quirúrgicos son recomendados cuando la causa de la ambliopía incluye patologías quirúrgicamente tratables o cuando estas, por su naturaleza, pueden predisponer al desarrollo de la misma.
Las principales patologías que han demostrado efectividad en el manejo o prevención de la ambliopía por medio de procedimientos quirúrgicos son:

- Opacidad de medios (catarata, Hemorragias intraoculares, leucomas etc)
- Estrabismo ( Como parte del manejo de la ambliopía)
- Patología asociada a obstrucción del eje visual (Ptosis,, hemangiomatosis etc)
- Defectos ópticos significativos.

OTRAS
Los pacientes con ambliopía deben ser considerados como pacientes con ojo único funcional,, esto acarrea una gran variedad de estrategias adoptadas para garantizar la funcionalidad del ojo funcional. A continuación se enumeran algunas recomendaciones establecidas por el panel de expertos para el cuidado monoocular:
- Uso de corrección protectora tiempo completo (Policarbonato aprobado por la ANSIS) sin importar necesidad de corrección óptica
- Advertencia sobre actividades deportivas y recreativas riesgosas y/o de alto contacto físico
- Evaluación oftalmológica permanente durante el periodo de baja funcionalidad binocular (Si se requiere establecerla de por vida)

8. SEGUIMIENTO

El propósito de las evaluaciones de seguimiento es establecer la validez del diagnóstico así como la utilidad y efectos inesperados del tratamiento instaurado.
El panel de expertos recomienda evaluar cada uno de los siguientes aspectos en cada una de las visitas de control. (AIII)

- Establecer la adherencia al tratamiento oclusivo y al uso de la corrección óptica necesaria
- Efectos adversos del tratamiento oclusivo (irritación, ojo rojo, disminución de agudeza visual y efectos psicosiciales)
- Agudeza visual o patrón de fijación en cada ojo por separado
- Presencia de desviaciones oculares
- Refracción bajo cicloplegja (intervalos 4 a 6 meses)
- Evaluación de patologías que pueden asociarse con disminución de AV (Fondo de Ojo, neuroimágenes etc)
- Documentación de antecedentes, informante y nivel de cooperación con la evaluación oftalmológica.

Considerando la notable variabilidad interexamen que presenta la evaluación de la agudeza visual en niños, se recomienda tener un equipo evaluador permanente así como un ambiente de evaluación estándar, con el fin de estandarizar medidas que permitan identificar mejoría o deterioro en la conducta visual.

Como regla general la primera evaluación de seguimiento para niños que están siendo tratados para ambliopía se establece según intervalos de una semana por cada año de vida, así por ejemplo un niño de dos años tratado con régimen de oclusión completa debe realizarse cada dos semanas; los controles sucesivos deben establecerse según otras variables como edad, severidad, intensidad del régimen de oclusión etc tal y como se observa en la tabla a continuación.

Cualquier niño con ambliopía (Tratado o no tratado) requiere evaluación permanente durante la primer década de vida (según recomendaciones) y cada 1-2 años durante el resto de su vida. así mismo, con el fin de mantener una adecuada terapia el oftalmólogo debe mantener una adecuada relación con en núcleo social del niño, ser capaz de explicar los objetivos y metas del tratamiento, destacando la importancia de monitorizar y seguir a largo plazo el estado visual del niño

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